Gender inequalities in the management of mitral regurgitation
Mitral regurgitation (MR) remains one of the most frequent valvular heart diseases worldwide, affecting approximately 1% of the population over 55 years of age. While the overall epidemiology is well documented, a persistent disparity appears in the care pathway for female patients. In clinical practice, women seem less likely to undergo surgery for mitral valve prolapse compared to men, while presenting a higher risk of postoperative mortality, regardless of the chosen surgical access (median sternotomy or minimally invasive techniques).
This literature review specifically examines the influence of sex on the management of MR, with a focus on minimally invasive mitral valve surgery (MIMVS). The objective is to synthesize current evidence regarding differences in clinical presentation, diagnostic evaluation, and intervention strategies between men and women. The authors aim to determine how these factors influence the eligibility and outcomes of female patients candidates for mitral repair via a reduced thoracic approach, while identifying major gaps in current scientific data on female-specific health outcomes in this field.
Review methodology
This literature review synthesises the evidence regarding sex-related disparities in the management of mitral regurgitation (MR) and valvular surgery. It analyses the pathophysiological mechanisms according to the Carpentier classification (Types I, II, IIIa and IIIb) as well as various surgical access modalities, including median sternotomy, right minithoracotomy, hemisternotomy, and transapical, robotic or endoscopic approaches.
The evaluation is based on the compilation of clinical study results comparing male and female populations according to several methodological axes:
- Comorbidities and clinical presentation: analysis of the NYHA stage, the prevalence of atrial fibrillation, heart failure and the impact of obesity (BMI > 30 and > 40).
- Care pathway: evaluation of the frequency of multidisciplinary discussions, intervention lead times, and the proportion of investigations performed during hospitalisation.
- Data analysis: use of odds ratios (OR) and 95% confidence intervals (CI) to identify disparities in treatment and postoperative mortality.
The synthesis also examines the influence of extensive imaging and the indexing of parameters to body surface area (BSA) on the definition of MI severity and surgical eligibility.
Disparities in assessment and access to care
The data compiled in this review highlight a significant gender bias starting from the preoperative phase. Women are markedly less likely to be discussed in multidisciplinary team (MDT) meetings compared to men, with an odds ratio (OR) of 0.27 (95% CI: 0.15–0.47; p < 0.001). This underrepresentation is correlated with later management, often during emergency hospitalisation, despite a more symptomatic clinical presentation.
Specific clinical and morphological profile
Analysis of anatomical characteristics and comorbidities reveals major differences between the sexes:
- Comorbidities: Female patients present higher rates of congestive heart failure and atrial fibrillation at the time of surgery.
- Anatomie : Les études post-mortem indiquent une élasticité annulaire plus faible et une circonférence indexée plus large chez les femmes.
- Pathologie : Les femmes présentent plus fréquemment une sténose mitrale comme indication opératoire (particulièrement pour les remplacements valvulaires) et des formes complexes de dégénérescence myxoïde (prolapsus antérieur ou bivalve).
- Obésité : Plus de 50 % des patients ayant un IMC > 30 ou ≥ 40 sont des femmes. L'obésité morbide (IMC > 40) est associée à une augmentation marquée de la durée de séjour et de la mortalité hospitalière.
Seuils d'intervention et imagerie
La synthèse montre que les critères de mise en chirurgie diffèrent selon le sexe, souvent au détriment des patientes. Les femmes sont principalement opérées pour une gestion symptomatique (72 % contre 57 % pour les hommes), mais beaucoup moins souvent sur la base de critères échocardiographiques isolés.
| Critère de déclenchement chirurgical | Hommes (%) | Femmes (%) |
|---|---|---|
| Dilatation du ventricule gauche (VG) seule | 11 % | 4 % |
| LVESD ≥ 40 mm (patients asymptomatiques) | 9,9 % | 4,1 % |
En imagerie par résonance magnétique (IRM), les femmes présentent des volumes ventriculaires (gauche et droit) inférieurs à ceux des hommes, même après indexation à la surface corporelle. Cette tendance conduit fréquemment à classer l'insuffisance mitrale comme « modérée à sévère » plutôt que « sévère », retardant ainsi l'intervention malgré un remodelage ventriculaire anormal déjà engagé.
L'analyse de cette revue suggère que les femmes subissent un retard de prise en charge multifactoriel. Biologiquement, les variations intrinsèques du remodelage de la matrice extracellulaire prédisposent les patientes à des formes complexes de prolapsus bivalve, alors que la durabilité chirurgicale est classiquement supérieure sur le feuillet postérieur. Cliniquement, le recours prédominant aux symptômes comme déclencheur de l'intervention est problématique. Les patientes sont souvent opérées à un stade de remodelage ventriculaire déjà avancé, ce qui pourrait expliquer l'excès de mortalité postopératoire observé par rapport aux hommes. Ce phénomène est accentué par une sous-représentation flagrante des femmes dans les évaluations multidisciplinaires, les privant potentiellement d'un accès précoce aux centres spécialisés en réparation mitrale. Enfin, l'étude souligne une lacune importante dans la littérature : peu de travaux interrogent spécifiquement les résultats de la chirurgie mini-invasive (MIMVS) chez les femmes. Pourtant, les différences anatomiques rapportées (élasticité annulaire moindre) pourraient influencer les stratégies de réparation et le choix du matériel d'annuloplastie.Synthèse des résultats
Cette revue met en évidence un biais de genre majeur dans la prise en charge de l'insuffisance mitrale : les patientes sont significativement moins adressées en évaluation pluridisciplinaire (OR 0,27 ; p < 0,001). Elles présentent des pathologies plus avancées, avec une prévalence accrue d'insuffisance cardiaque et de fibrillation atriale, entraînant une mortalité postopératoire supérieure à celle des hommes.
Concrètement, pour le praticien :
- Ajustement du screening : Soyez proactif dans le référencement des patientes, car les seuils de dilatation ventriculaire gauche à l'imagerie peuvent sous-estimer la sévérité réelle de l'atteinte chez la femme.
- Prise en charge précoce : Référez vers un centre expert dès l'apparition des premiers symptômes pour éviter les interventions au stade de comorbidités lourdes (insuffisance cardiaque décompensée).
- Planification chirurgicale : Anticipez une complexité accrue en raison du retard de diagnostic, nécessitant plus souvent des procédures concomitantes comme l'ablation de la fibrillation atriale ou une chirurgie de la tricuspide.
Lexique technique
Dégénérescence myxoïde : Altération du tissu conjonctif valvulaire entraînant un excès de feuillet et un affaissement structurel, plus fréquente chez les femmes dans les formes bivalves.
Rhumatisme cardiaque : Atteinte valvulaire inflammatoire chronique, identifiée dans cette revue comme ayant une prévalence plus élevée chez les patientes féminines.
Fibrillation atriale (FA) : Trouble du rythme supraventriculaire souvent secondaire à une IM évoluée, nécessitant fréquemment une ablation concomitante lors de la chirurgie mitrale.
Insuffisance mitrale primaire (PMR) : Régurgitation causée par une anomalie intrinsèque de l'appareil valvulaire (feuillets, cordages), par opposition aux causes fonctionnelles.
Insuffisance mitrale secondaire (SMR) : Fuite valvulaire résultant d'un remodelage ou d'une dilatation des cavités cardiaques, la valve elle-même étant initialement saine.
Classification de Carpentier : Système classant la mobilité des feuillets mitraux (normale, excessive ou restreinte) pour guider la stratégie de réparation chirurgicale.
Source
- Titre original : The Role of Minimally Invasive Surgery in Mitral Valve Repair: Through the Female Gaze
- Auteurs : Mami Ho, Edouard Long, Paolo Bosco
- Publication : Journal of Clinical Medicine - 2025-09-09
- DOI : https://doi.org/10.3390/jcm14186349
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