Clip PASCAL embolisé en coronaire : l'enjeu d'un sauvetage chirurgical réussi

Embolisation coronarienne d’un clip PASCAL : premier cas et enjeux du sauvetage chirurgical

La réparation mitrale percutanée bord à bord (TMVR) via le dispositif PASCAL s'est imposée comme une intervention sûre et efficace pour traiter l'insuffisance mitrale sévère. Cependant, l'embolisation du matériel dans l'artère coronaire droite (ACD) constitue une complication rare mais redoutable, mettant en jeu le pronostic vital immédiat. Si des cas d'embolisation ont été décrits avec d'autres dispositifs, cet article rapporte le tout premier cas documenté d’un clip PASCAL s’étant logé dans l’ostium de l’ACD, provoquant un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) inférieur.

L'objectif de ce rapport est de détailler la prise en charge chirurgicale de sauvetage ayant permis l'extraction du dispositif et la correction de la pathologie mitrale initiale. L'étude adresse une problématique clinique majeure : le choix entre une récupération percutanée par lasso, moins invasive mais techniquement limitée, et une approche chirurgicale sous circulation extracorporelle. L'hypothèse soutenue ici est que la chirurgie offre une sécurité supérieure en permettant une évaluation visuelle directe de l'ostium coronaire, l'administration de cardioplégie sélective pour écarter toute thrombose ou dissection, et la réalisation concomitante d'un remplacement valvulaire ou d'un pontage aorto-coronarien. Ce retour d'expérience souligne la nécessité d'une concertation multidisciplinaire immédiate face à cet événement exceptionnel.

Design et Protocole de Prise en Charge

Cette étude est un rapport de cas clinique unique (case report) documentant la prise en charge chirurgicale d'une complication rare suite à une réparation mitrale percutanée bord-à-bord (TMVR). Le patient, un homme de 82 ans aux antécédents d'hypertension, de fibrillation atriale permanente et porteur d'un stimulateur cardiaque, a été admis dix jours après l'implantation d'un clip PASCAL (Edwards Lifesciences).

Le protocole diagnostique et thérapeutique a suivi une séquence standardisée :

• Évaluation initiale : Électrocardiogramme (EKG) mettant en évidence un STEMI inférieur et scanner thoracique initialement réalisé pour exclure une dissection aortique de type A, ayant révélé le corps étranger occlusif.
• Confirmation peropératoire : Échographie transœsophagienne (ETO) réalisée immédiatement avant la mise sous circulation extracorporelle (CEC).
• Intervention chirurgicale : Sternotomie médiane sous CEC normothermique avec clampage aortique et administration d'une cardioplégie rétrograde.
• Extraction et évaluation coronaire : Incision de la racine aortique pour l'ablation manuelle du clip à l'ostium de la coronaire droite (RCA). Une cardioplégie sélective a été injectée dans la RCA pour vérifier l'absence de thrombose ou de dissection (test de résistance au flux).
• Traitement valvulaire : Remplacement valvulaire mitral (RVM) par une bioprothèse de 33 mm via une approche atriale gauche.
• Support hémodynamique : Utilisation d'une pompe à ballonnet intra-aortique (IABP) pour faciliter le sevrage de la CEC face à une dysfonction biventriculaire sévère.

Le suivi post-opératoire a inclus des dosages sériés de la Troponine T (pic initial à 14 200 ng/L, ramené à 5 290 ng/L à J3) et une surveillance EKG quotidienne jusqu'au retrait de l'IABP au troisième jour.

Résultats et Observations Cliniques

Le diagnostic d'embolisation du clip PASCAL a été posé suite à une présentation clinique de syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST (STEMI) inférieur. Les examens d'imagerie et les constatations peropératoires ont permis de documenter précisément l'occlusion coronaire et l'issue de la prise en charge chirurgicale.

Données d'Imagerie et Constatations Peropératoires

L'échocardiographie transthoracique initiale a révélé une akinésie de la paroi inférieure, associée à une dysfonction ventriculaire gauche modérée et une dysfonction ventriculaire droite sévère. Le scanner thoracique a identifié un corps étranger radio-opaque occluant l'ostium de l'artère coronaire droite (RCA), diagnostic confirmé par échocardiographie transœsophagienne (ETO) peropératoire.

Lors de l'intervention, après incision de la racine aortique, le clip PASCAL a été visualisé directement dans l'ostium de la RCA. L'inspection après retrait a montré :

• Absence de lésion structurelle immédiate : L'administration de cardioplégie sélective dans la RCA n'a montré aucune résistance élevée au flux, excluant indirectement une thrombose coronaire ou une dissection proximale.
• Restauration valvulaire : Un remplacement valvulaire mitral (MVR) a été effectué avec une bioprothèse de 33 mm.

Suivi Biologique et Hémodynamique

Bien que le retrait du clip ait été techniquement simple, les séquelles ischémiques étaient marquées, nécessitant un support par pompe à ballonnet intra-aortique (IABP) pour le sevrage de la circulation extracorporelle en raison d'une dysfonction biventriculaire sévère.

L'évolution clinique a été marquée par une réduction significative de la troponine T (diminution de 62,7 % en 48 heures) et une stabilisation hémodynamique permettant l'arrêt de l'assistance mécanique au troisième jour post-opératoire.

Signification clinique et gestion de l'urgence

Ce cas clinique rapporte la toute première embolisation documentée d'un clip PASCAL dans l'ostium de la coronaire droite (RCA). La survenue d'un STEMI inférieur dix jours après une procédure TMVR souligne le risque de migration tardive du dispositif. Cliniquement, cet événement démontre que l'obstruction coronaire par un clip peut mimer une occlusion thrombotique aiguë, nécessitant un diagnostic différentiel rapide par scanner ou échographie transœsophagienne (ETO).

Supériorité de l'approche chirurgicale sur le percutané

L'étude met en évidence les avantages du sauvetage chirurgical par rapport aux techniques percutanées. Contrairement aux cas rapportés dans la littérature où l'extraction par lasso a parfois entraîné des embolisations distales ou des décès, la chirurgie sous circulation extracorporelle (CEC) permet une extraction atraumatique. L'inspection directe de l'ostium coronaire et le test de perméabilité par cardioplégie sélective sont des atouts majeurs pour écarter une dissection ou une thrombose induite par le clip, évitant ainsi un pontage (CABG) inutile. De plus, l'approche chirurgicale permet de traiter simultanément la fuite mitrale résiduelle par un remplacement valvulaire.

Limites et observations

Bien que le sauvetage ait été réussi, la sévérité de l'ischémie initiale est attestée par un pic de Troponine T à 14 200 ng/L et une dysfonction biventriculaire postopératoire marquée. La principale limite réside dans le caractère unique de ce rapport de cas, ne permettant pas de généraliser la supériorité systématique de la chirurgie, bien que les données de sécurité présentées ici soient convaincantes face aux risques de l'approche percutanée dans cette localisation anatomique spécifique.

Synthèse de l'étude

Ce cas clinique documente la première embolisation rapportée d'un clip PASCAL dans l'ostium de la coronaire droite après une procédure TMVR. Le succès de l'extraction par aortotomie sous circulation extracorporelle, associée à un remplacement valvulaire mitral, démontre l'efficacité de la prise en charge chirurgicale pour résoudre l'occlusion coronaire aiguë et traiter la pathologie mitrale native simultanément.

Concrètement, pour le praticien :

• Vigilance diagnostique : Évoquez systématiquement une migration de clip devant tout signe d'infarctus inférieur (STEMI) post-TMVR, l'ostium droit semblant être une zone de piégeage préférentielle.
• Priorité chirurgicale : Privilégiez l'approche chirurgicale au retrait percutané (snaring) pour permettre une inspection directe de l'intima artérielle et prévenir tout risque d'embolisation distale iatrogène.
• Vérification peropératoire : Utilisez la cardioplégie sélective après l'extraction du clip pour exclure une thrombose ou une dissection coronaire ; une résistance au flux constitue un indicateur fiable pour procéder immédiatement à un pontage (CABG).

Lexique technique

TMVR (Trans-catheter Mitral Valve Repair) : Procédure mini-invasive de réparation de la valve mitrale par voie percutanée, utilisant généralement un système de clip pour rapprocher les feuillets (bord-à-bord).

STEMI (ST-segment Elevation Myocardial Infarction) : Infarctus du myocarde caractérisé par une occlusion complète d'une artère coronaire, visible par un sus-décalage du segment ST à l'électrocardiogramme.

Ostium coronaire : Orifice d'entrée d'une artère coronaire situé à la base de l'aorte, dans les sinus de Valsalva.

Cardioplégie sélective : Injection dirigée d'une solution d'arrêt cardiaque directement dans l'orifice d'une artère coronaire spécifique, plutôt que dans la racine aortique globale.

IABP (Intra-Aortic Balloon Pump) : Ballon de contre-pulsion intra-aortique inséré pour réduire la post-charge ventriculaire gauche et améliorer la perfusion coronaire en phase critique.

CEC (Circulation Extra-Corporelle) : Dispositif permettant de dériver le sang et d'assurer l'oxygénation et la perfusion des organes pendant que le cœur est arrêté pour la chirurgie.

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