Explantation de la valve Evoque : retrait séquentiel des ancres à cœur battant

Le défi du malpositionnement du système Evoque : une urgence chirurgicale spécifique

Bien que le remplacement valvulaire tricuspide transcathéter (TTVR) s'impose comme une alternative prometteuse pour les patients jugés inaptes à la chirurgie conventionnelle, le risque de malpositionnement du dispositif reste une réalité clinique critique. Cette étude rapporte le cas d'un patient de 77 ans multi-opéré (pontages aortocoronariens, TEER mitrale) présentant une insuffisance tricuspide torrentielle (EROA de 1,0 cm²). Lors de l'implantation du système Evoque (Edwards Lifesciences), un défaut de capture des ancres au niveau de la commissure antéro-septale a entraîné une bascule du dispositif et une régurgitation paravalvulaire massive, imposant une conversion chirurgicale immédiate.

L'objectif précis de ce travail est de décrire un protocole chirurgical systématique de secours pour l'explantation du système Evoque, une procédure jusqu'alors peu documentée. Les auteurs évaluent la faisabilité d'une approche à cœur battant sous circulation extracorporelle périphérique, visant à minimiser la morbidité chez des patients fragiles. L'hypothèse centrale repose sur une technique de libération séquentielle et rotationnelle des neuf ancres ventriculaires pour éviter d'endommager l'appareil valvulaire natif, tout en évitant le refroidissement du cadre en nitinol par sérum glacé, jugé inutile et potentiellement arythmogène dans ce contexte spécifique.

Design et Population

Cette étude est un rapport de cas clinique (case report) détaillant la prise en charge d'une complication aiguë lors d'un remplacement valvulaire tricuspide transcathéter (TTVR). Le cas concerne un homme de 77 ans présentant une insuffisance tricuspide (IT) torrentielle (largeur de vena contracta de 15 mm, EROA de 1,0 cm²) avec des antécédents de pontage aortocoronarien et de réparation mitrale transcathéter.

Protocole de Sauvetage Chirurgical

Le protocole de récupération du dispositif Evoque (Edwards Lifesciences) mal positionné a été structuré selon les étapes suivantes :

• Sécurisation immédiate : Fixation du système de largage et du fil guide au niveau de l'aine pour prévenir toute embolisation.
• Mise en place de la CEC : Établissement d'une circulation extracorporelle par cannulation périphérique (artère fémorale droite et veine fémorale commune droite) avant sternotomie itérative.
• Abord à cœur battant : Réalisation d'une atriotomie droite oblique sans arrêt cardioplégique. Le cadre en nitinol a été extrait sans utilisation de solution saline froide pour prévenir les arythmies ventriculaires.
• Explantation séquentielle : Libération rotationnelle et individuelle de chacune des 9 ancres ventriculaires pour préserver l'appareil sous-valvulaire natif.
• Remplacement final : Implantation d'une valve biologique Epic de 33 mm (Abbott) après inspection de la valve native.

Méthodes d'Analyse

Le défaut de capture des ancres près de la commissure antéroseptale et la migration du dispositif (mouvement de « rocking ») ont été documentés en temps réel par échocardiographie transœsophagienne (ETO) et fluoroscopie. L'inspection peropératoire directe a permis de confirmer les lésions tissulaires avant de décider du remplacement valvulaire.

Résultats cliniques et observations peropératoires

L'évaluation initiale par échocardiographie transœsophagienne (ETO) a confirmé une insuffisance tricuspidienne (IT) massive chez ce patient de 77 ans. Les paramètres hémodynamiques et anatomiques avant l'intervention étaient les suivants :

Lors de la procédure TTVR, bien que les ancres aient été initialement positionnées en zone sous-annulaire, le déploiement de la partie atriale du dispositif Evoque a révélé un échec de capture. L'imagerie peropératoire a mis en évidence les anomalies suivantes :

• Échocardiographie : Présence d'une fuite paravalvulaire significative et identification d'au moins deux ancres situées dans l'oreillette droite au lieu de l'espace sous-annulaire.
• Fluoroscopie : Le dispositif présentait une inclinaison anormale (canted) associée à un mouvement de bascule (rocking), signalant une migration imminente.
• Localisation du défaut : L'échec de capture des structures sous-annulaires était localisé au niveau de la commissure antéro-septale.

L'exploration chirurgicale à cœur battant, après sternotomie de reprise, a permis de visualiser directement la valve mal positionnée. L'explantation a nécessité la libération séquentielle et rotationnelle des 9 ancres ventriculaires engagées dans l'appareil sous-valvulaire. L'inspection post-retrait a révélé des ecchymoses sur la face atriale du feuillet postérieur, à proximité de la commissure antéro-postérieure, justifiant le passage d'une stratégie de réparation à un remplacement valvulaire complet.

Le succès technique final a été validé par l'implantation d'une bioprothèse Epic (Abbott) de 33 mm. Les suites opératoires ont été favorables, marquées par une sortie d'hospitalisation à J8 sans complication majeure rapportée.

Analyse des enjeux cliniques

Ce cas démontre que l'échec de capture des ancres du système Evoque, bien que rare, impose une réactivité chirurgicale immédiate. La complexité réside ici dans le terrain : un patient de 77 ans aux multiples antécédents cardiaques. L'approche à cœur battant adoptée par les auteurs est une décision tactique majeure. Elle permet d'éviter l'ischémie myocardique et de réduire le traumatisme opératoire global dans un contexte de chirurgie itérative déjà lourd.

Le choix de la canulation fémorale périphérique, plutôt que centrale, est également instructif. Il évite l'encombrement du champ opératoire par les canules bicaves, facilitant ainsi la manipulation et l'explantation de ce dispositif volumineux. L'absence de refroidissement du nitinol est un point de vigilance crucial : le risque rythmique surpasse ici l'avantage d'une malléabilité accrue du cadre métallique.

Les limites de ce rapport tiennent à son caractère unique, mais il souligne une nécessité concrète : la présence systématique ou la disponibilité immédiate d'un chirurgien cardiaque lors des procédures TTVR. La compréhension fine du mécanisme d'ancrage (neuf points de fixation) est indispensable pour prévenir des dommages irréversibles aux feuillets ou aux cordages lors de l'explantation.

Synthèse des résultats

Ce cas clinique rapporte le sauvetage chirurgical réussi d'un patient de 77 ans après la migration d'un système Evoque (TTVR) présentant un défaut de capture des ancres sous-annulaires. L'explantation manuelle des 9 ancres en nitinol à cœur battant, suivie d'un remplacement par une bioprothèse de 33 mm, a permis une sortie du patient à J8 sans complications majeures.

Concrètement, pour le praticien :

• Sécurisation critique : Immobilisez immédiatement le système de livraison au pli de l'aine dès la détection d'une migration ou d'un mouvement de balancement (rocking) à la fluoroscopie pour prévenir toute embolisation.
• Gestion du nitinol : Libérez chaque ancre ventriculaire séquentiellement de manière rotationnelle ; proscrivez l'usage de sérum glacé pour assouplir le cadre en nitinol, car ce geste est superflu et risque de déclencher des arythmies ventriculaires sur cœur battant.
• Stratégie opératoire : Privilégiez une circulation extracorporelle (CEC) périphérique, même hors contexte de réintervention, afin de désencombrer le champ opératoire et faciliter l'extraction d'un dispositif transcatheter volumineux.

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