Prise en charge simultanée des régurgitations mitrale et tricuspide : l'approche "one-stop" interventionnelle
La cardiomyopathie dilatée atriale (AdCM) engendre fréquemment une dilatation des anneaux valvulaires, provoquant des régurgitations mitrale (RM) et tricuspide (RT) secondaires sévères. Si la chirurgie bivalvulaire conventionnelle est une option, elle reste associée à une morbi-mortalité élevée chez les patients fragiles. L'enjeu clinique réside ici dans la complexité technique d'une réparation percutanée concomitante, une stratégie encore peu documentée mais potentiellement salvatrice pour éviter les risques liés aux interventions étagées ou à l'instabilité hémodynamique persistante.
Ce rapport présente le cas d'une patiente de 59 ans souffrant d'une insuffisance cardiaque symptomatique réfractaire au traitement médical optimal. Présentant une RM et une RT massives (grade 4+), son profil clinique était marqué par un risque chirurgical élevé (score STS de 7,45 %). Face à cette impasse thérapeutique, l'objectif est d'évaluer la faisabilité d'une procédure interventionnelle combinée inédite.
L'étude repose sur l'hypothèse qu'une intervention simultanée par Transcatheter Edge-to-Edge Repair (TEER) mitral et une annuloplastie tricuspide via le système innovant K-Clip™ peut restaurer la compétence valvulaire bivalvulaire. Cette approche vise à offrir une solution complète en une seule session, réduisant ainsi les risques liés aux anesthésies répétées et aux ponctions vasculaires multiples, tout en prévenant l'aggravation de la RT souvent observée après une intervention mitrale isolée.
Méthodologie et protocole d'intervention
Ce rapport de cas documente la prise en charge d'une patiente de 59 ans (161 cm, 78 kg) présentant une cardiomyopathie dilatée atriale compliquée de régurgitations mitrale (RM) et tricuspidienne (RT) sévères (grade 4+). Malgré un traitement médical optimal (Sacubitril/valsartan, métoprolol, spironolactone, vericiguat, dapagliflozine), l'insuffisance cardiaque persistait, avec un score STS de 7,45 %.
Le protocole interventionnel, réalisé sous guidage échocardiographique et fluoroscopique, a combiné deux techniques simultanées :
- Mitral TEER (M-TEER) : Application d'une stratégie en « zipper » utilisant deux clips courts et larges (Dejin Hangzhou Medical). Le premier clip a été déployé entre les segments A2 et A3, suivi d'un second entre A2 et A1 pour réduire la RM résiduelle.
- Annuloplastie K-Clip™ : Procédure de 110 minutes utilisant deux dispositifs (Shanghai Huihe Medical) pour plicaturer l'anneau tricuspide. Le premier clip (12 T, 36Fr) a été ancré à 5h30 (jonction postérieure/septale) et le second (14 T, 42Fr) à 7h30 (jonction antérieure/postérieure).
La sécurité coronaire a été assurée par un angio-scanner préopératoire (distance coronaire droite-anneau > 3,0 mm) et une angiographie per-opératoire. L'analyse de l'efficacité a été réalisée par échocardiographie transœsophagienne (ETO) immédiate et un suivi par échocardiographie transthoracique (ETT) à un mois.
Résultats de l'intervention bivalvulaire simultanée
L'intervention combinant le TEER mitral et l'annuloplastie tricuspide K-Clip™ a permis une réduction immédiate et significative des paramètres de régurgitation. La procédure K-Clip™ a duré 110 minutes, sans complication coronaire.
Évaluation hémodynamique et structurelle
Le tableau suivant synthétise l'évolution des paramètres échocardiographiques clés entre la phase préopératoire et le suivi à un mois :
| Paramètre | Préopératoire | Postopératoire (1 mois) |
|---|---|---|
| Sévérité IM (MR) | Sévère (4+) | Légère (1+) |
| Sévérité IT (TR) | Sévère (4+) | Légère (1+) |
| EROA (IT) | 0,76 cm² | 0,18 cm² |
| Volume régurgitant (IT) | 120 mL | 28 mL |
| Diamètre AP anneau tricuspide | 42,5 mm | 31 mm |
| Fraction d'éjection (LVEF) | 36 % | 45 % |
Observations peropératoires et sécurité
- Stratégie Mitrale : L'implantation de deux clips courts et larges (Dejin Hangzhou Medical) selon une stratégie en "zipper" (A2-A3 puis A2-A1) a réduit l'IM de 4+ à 1+.
- Stratégie Tricuspide : Deux dispositifs K-Clip™ (12T à 5h30 et 14T à 7h30) ont été déployés. Le diamètre septo-latéral de l'anneau est passé de 43,1 mm à 32 mm.
- Sécurité coronaire : L'angiographie de l'artère coronaire droite (RCA) a confirmé un flux de grade TIMI 3 après le largage des clips, validant l'absence de compression malgré la proximité anatomique.
Suivi clinique
La patiente a été mobilisée dès le premier jour postopératoire et autorisée à sortir à J4. Au suivi à un mois, une amélioration du remodelage cardiaque est notée avec une réduction du diamètre de l'oreillette gauche (de 58 mm à 54 mm) et du ventricule gauche (LVEDd de 66 mm à 63 mm). Les symptômes d'insuffisance cardiaque ont disparu, permettant une optimisation du traitement médicamenteux (doublement de la dose de Sacubitril/valsartan et de métoprolol).
Analyse clinique et perspectives de la stratégie "one-stop"
Les résultats de ce cas clinique démontrent l'efficacité d'une correction bivalvulaire percutanée synchrone. Le passage immédiat d'une régurgitation massive (4+) à un stade léger (1+) pour les deux valves a permis une amélioration symptomatique rapide et une remontée de la FEVG, passant de 36 % à 45 % à un mois. Cliniquement, cette approche évite le risque documenté d'aggravation de la RT après une intervention mitrale isolée, tout en réduisant les complications liées aux anesthésies répétées et aux ponctions vasculaires multiples.
L'utilisation du système K-Clip™, une technologie de plicature annulaire développée en Chine, souligne l'importance de la planification anatomique. L'évaluation par coro-scanner préopératoire est ici déterminante : une distance entre l'artère coronaire droite (RCA) et l'anneau tricuspide inférieure à 3 mm constitue un risque majeur de compression ou d'occlusion lors du clampage. Bien que la zone de traitement soit proche du nœud auriculo-ventriculaire, aucune complication de conduction n'a été observée, validant la sécurité procédurale sous guidage échocardiographique et fluoroscopique.
Toutefois, les limites de cette étude résident dans son caractère unique (n=1) et son suivi à court terme. Si les données actuelles confirment que le traitement simultané améliore la survie par rapport à l'intervention mitrale isolée chez les patients présentant une dilatation annulaire ≥ 40 mm, la durabilité à long terme de ce montage hybride nécessite des cohortes plus larges pour confirmer ces premiers résultats prometteurs.
Concrètement, pour le praticien :
- Privilégiez l'approche « one-stop » : Traiter simultanément les deux valves lors d'une seule procédure réduit les risques liés aux anesthésies répétées et prévient l'aggravation de l'insuffisance tricuspide souvent observée après une réparation mitrale isolée.
- Sécurisez l'annuloplastie K-Clip™ : Une analyse scanner préopératoire est impérative pour mesurer la distance artère coronaire droite/anneau ; un seuil > 3 mm est nécessaire pour écarter tout risque de compression ou de lacération artérielle.
- Adoptez la stratégie en « zipper » : L'utilisation de clips mitraux multiples permet de réduire progressivement la tension des feuillets avant de finaliser l'annuloplastie tricuspide, optimisant ainsi la stabilité hémodynamique globale.
Source
- Titre original : Concomitant transcatheter edge-to-edge treatment for mitral regurgitation and the K-Clip system for tricuspid regurgitation: one case report
- Auteurs : Cai He, H-M Guo, Wenwen Chen, W Wang
- Publication : Frontiers in Cardiovascular Medicine - 2026-06-08
- DOI : https://doi.org/10.3389/fcvm.2026.1791302
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