Plastie mitrale sous endoscopie 3D et dextrocardie : le repère de l'auricule

Le défi chirurgical du situs inversus totalis

Situs inversus totalis with mirror-image dextrocardia necessitates a complete anatomical shift. For the cardiac surgeon, this atypical configuration significantly complicates endoscopic mitral surgery: the inversion of vascular relationships, port trajectory, and, above all, intracardiac spatial orientation require rigorous planning. Misidentification of valvular segments A1/P1 relative to A3/P3 during repair can indeed compromise the entire reconstructive strategy.

Une stratégie d'orientation standardisée

Ce rapport de cas détaille une intervention de réparation mitrale par approche endoscopique 3D totalement gauche chez une patiente de 39 ans souffrant d'une insuffisance mitrale sévère par prolapsus du feuillet postérieur (P2-P3). L'objectif est de démontrer la faisabilité de cette approche mini-invasive, non pas par une transposition aveugle des techniques conventionnelles, mais par l'établissement d'une stratégie opératoire globale incluant une planification par angio-scanner et un repérage anatomique fixe.

Une référence anatomique pour la précision

L'hypothèse centrale repose sur l'utilisation de l'auricule gauche comme repère anatomique stable. En le désignant comme point de référence permanent, l'équipe chirurgicale parvient à maintenir une orientation segmentaire fiable malgré la configuration en miroir. L'étude valide cette méthode pour aligner l'analyse valvulaire, la planification de la réparation et la communication au sein de l'équipe chirurgicale au bloc opératoire.

Méthodologie et prise en charge

Il s'agit d'un rapport de cas clinique portant sur une patiente de 39 ans présentant un situs inversus totalis associé à une dextrocardie en miroir, admise pour une dyspnée d'effort (classe NYHA II-III). L'imagerie préopératoire, comprenant une échographie cardiaque et une angiographie par tomodensitométrie, a confirmé le diagnostic anatomique ainsi qu'une insuffisance mitrale sévère par prolapsus de la valve postérieure (P2, avec extension vers P3). La patiente présentait également des particularités vasculaires notables : une crosse aortique droite et des veines caves supérieures bilatérales.

La stratégie chirurgicale a reposé sur une approche totalement endoscopique en 3D par voie gauche. Le protocole a inclus :

• Une circulation extracorporelle (CEC) périphérique via les vaisseaux fémoraux gauches, complétée par un drainage veineux jugulaire interne gauche.
• Une orientation intraopératoire spécifique utilisant l'auricule gauche comme repère anatomique fixe pour identifier les segments A1/P1 et les distinguer des segments A3/P3.
• Une réparation valvulaire consistant en une implantation de néocordages sur la valve postérieure prolapsante, couplée à une annuloplastie par anneau.

The evaluation of the results was performed by intraoperative transesophageal echocardiography, transthoracic echocardiography before discharge, and a 1-month transthoracic follow-up, confirming the absence of residual or recurrent mitral regurgitation and preserved left ventricular systolic function.

Gestion chirurgicale du situs inversus totalis : une approche endoscopique 3D

Le cas concerne une patiente de 39 ans, symptomatique (NYHA II-III), présentant une insuffisance mitrale sévère par prolapsus du feuillet postérieur (P2, extension vers P3). Le bilan préopératoire par angio-scanner a confirmé un situs inversus totalis avec dextrocardie en miroir, une crosse aortique droite, une double veine cave supérieure et une veine cave inférieure perméable.

La stratégie opératoire a reposé sur une approche endoscopique 3D par voie gauche, avec circulation extracorporelle périphérique (vaisseaux fémoraux gauches) et drainage veineux complémentaire par la veine jugulaire interne gauche. Le défi majeur, l'identification précise des segments valvulaires dans une anatomie inversée, a été résolu par l'utilisation de l'auricule gauche comme repère anatomique fixe pour distinguer les segments A1/P1 des segments A3/P3.

La réparation mitrale a consisté en une implantation de néocordages sur le feuillet postérieur prolapsé, complétée par une annuloplastie. Les résultats postopératoires immédiats et à 1 mois confirment l'efficacité de cette approche :

• Intraoperative echocardiography: Absence of residual mitral regurgitation.
• Transthoracic echocardiography (pre-discharge and 1 month): No recurrence of mitral regurgitation.
• Ventricular function: Systolic ejection fraction preserved at 1-month follow-up.

Gestion du Situs Inversus Totalis en chirurgie mitrale endoscopique : une stratégie de repérage anatomique

The surgical management of severe mitral regurgitation in a 39-year-old patient with situs inversus totalis and mirror-image dextrocardia highlights the feasibility of a left-sided 3D endoscopic approach. The major challenge, beyond planning peripheral cardiopulmonary bypass, lies in the intraoperative spatial orientation of the valvular segments, a critical step to avoid misinterpretation of the A1/P1 leaflets in relation to the A3/P3 segments.

L'innovation tactique décrite ici repose sur l'utilisation systématique de l'auricule gauche comme repère anatomique fixe pour stabiliser l'orientation des segments durant la plastie (implantation de néocordes et annuloplastie). Contrairement à la littérature existante, souvent limitée à des rapports de cas hétérogènes sur sternotomie ou thoracotomie, cette étude démontre qu'une stratégie opératoire rigoureuse — incluant une planification par angio-scanner et une communication d'équipe centrée sur ce repérage — permet une réparation mitrale préservatrice et endoscopique efficace, avec une absence de régurgitation résiduelle au suivi à un mois.

Certes, il s'agit d'un rapport de cas unique, ce qui limite la généralisation des conclusions. Toutefois, cette approche offre une solution reproductible pour pallier la désorientation spatiale inhérente à l'anatomie en miroir. L'absence de récurrence valvulaire confirmée par échographie transthoracique à un mois valide, dans ce contexte spécifique, la pertinence de cette méthodologie.

Concretement, pour le praticien :

• Fixed anatomical landmark: Use the left auricular appendage as a constant anatomical reference point to identify valvular segments (A1/P1 vs A3/P3) in a mirror-image situation.
• Preoperative planning: Preoperative CT angiography is essential to anticipate the position of major vessels and optimize the peripheral cannulation strategy.
• Standardization: This approach demonstrates that minimally invasive surgery is feasible in situs inversus provided that intraoperative segmental orientation and team communication are planned as a unified strategy.

Lexique Technique

Situs inversus totalis (SIT): Rare anatomical condition characterized by a complete inversion of the thoracic and abdominal organs compared to the normal state.

Mirror-image dextrocardia: Anatomical configuration where the heart is located in the right hemithorax, with an inverted orientation of the cardiac chambers.

Mitral valve: Cardiac structure targeted by the intervention, the repair of which in these patients requires rigorous planning due to the spatial inversion of segments A1/P1 to A3/P3.

Left atrial appendage: Anatomical structure used here as a fixed intraoperative surgical landmark to ensure precise segmental orientation during mitral repair.

Peripheral cardiopulmonary bypass: Circulatory bypass technique used via the left femoral vessels to allow for an endoscopic approach in this context of reversed anatomy.

Neochordae: Valve repair technique consisting of the implantation of artificial chords on the prolapsed posterior leaflet.

Annuloplasty: Reconstruction procedure of the mitral annulus performed, in this case, in addition to the implantation of neocords.

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