Hospital volume: a reliable quality indicator for M-TEER?
In the field of transcatheter edge-to-edge mitral repair (M-TEER), international guidelines often rely on a dogma: the direct link between procedural volume and clinical outcomes. To ensure patient safety and standardise practices, minimum annual procedure thresholds are imposed on hospitals. However, this correlation between the quantity of interventions and immediate patient survival remains debated, raising a crucial question for the organisation of cardiac care: is volume a relevant proxy for actual quality?
This study addresses this issue by analyzing comprehensive data from the mandatory national quality assurance registry in Germany for the year 2020. The objective was to evaluate whether the procedural volume of the 154 identified hospitals, covering a total of 5,099 patients, truly influences in-hospital mortality. The authors tested the hypothesis that high-volume centres would exhibit lower death rates, even after risk adjustment using EuroScore II and MKL-KATH scores. The aim was to determine whether current practice thresholds are reliable regulatory tools or if they risk unfairly excluding high-performing centres.
Methodology of the national registry analysis
This study is based on the exhaustive exploitation of data from the German national mandatory quality assurance registry (IQTIG) for the year 2020. The analysis focused on a cohort of 5,099 patients (mean age 77.9 ± 2.5 years, mean EuroScore II 17.9 ± 5.9%) who underwent an M-TEER procedure across 154 hospitals.
The primary endpoint was in-hospital mortality (IHM). To evaluate the actual performance of the facilities regardless of the clinical complexity of the patients, the observed mortality was risk-adjusted using two predictive models:
- The specific MKL-KATH score (O/E ratio).
- The EuroScore II (O/E2 ratio).
The analysis protocol combined linear and logistic regressions to correlate hospital volume (HV) with IHM and in-hospital complications. An analysis by volume quartiles was also performed. Finally, the authors tested the relevance of different annual activity thresholds (notably the 30 cases/year threshold) to discriminate between three levels of hospital quality:
- Unacceptable quality: O/E ratio > 95th percentile of all centers.
- Acceptable quality: O/E ratio ≤ 95th percentile.
- Above-average quality: O/E ratio < 1.
A binomial analysis was added to validate the robustness of the statistical results obtained.
A statistical disconnection between hospital volume and immediate survival
Analysis of the 2020 German national registry data focused on a cohort of 5099 patients who underwent an M-TEER procedure across 154 centres. The population had a mean age of 77.9 ± 2.5 years and a high-risk profile, with a mean EuroScore II of 17.9 ± 5.9%.
La mortalité intra-hospitalière (IHM) moyenne observée s'est établie à 1,79 ± 3,4 %. L'analyse statistique principale n'a révélé aucune corrélation entre le volume d'activité de l'hôpital (HV) et la mortalité, qu'elle soit brute ou ajustée au risque :
- Régression linéaire (ajustée) : p = 0,56
- Régression logistique : p = 0,515
| Paramètre d'analyse | Résultat / Valeur |
|---|---|
| Mortalité intra-hospitalière (IHM) observée | 1,79 ± 3,4 % |
| Comparaison IHM 1er vs 4e quartile de volume | Identique (p = 0,842) |
| Hôpitaux exclus par un seuil de 30 cas/an | 83 centres de qualité acceptable (54 %) |
| Hôpitaux exclus par un seuil de 30 cas/an | 72 centres de qualité supérieure (47 %) |
Les chercheurs soulignent que les taux de mortalité entre le premier quartile (faible volume) et le quatrième quartile (haut volume) sont quasi identiques. Aucun seuil de volume n'a permis de distinguer de manière fiable les centres aux performances inacceptables (O/E > 95e percentile) de ceux affichant une qualité acceptable ou supérieure à la moyenne (O/E < 1).
L'étude démontre qu'une politique de seuil minimal, comme l'exigence de 30 procédures par an, aurait pour conséquence l'exclusion de 83 hôpitaux dont la qualité est pourtant jugée acceptable, et de 72 établissements présentant des résultats ajustés au risque supérieurs à la moyenne nationale.
Volume hospitalier et M-TEER : un paradigme à reconsidérer ?
Les résultats de cette analyse nationale allemande remettent en question l'utilisation systématique du volume d'activité (HV) comme indicateur de qualité pour la réparation mitrale bord-à-bord par cathéter (M-TEER). Contrairement aux hypothèses habituelles, aucune corrélation statistiquement significative n'a été établie entre le volume annuel de procédures et la mortalité intra-hospitalière (IHM), que les données soient brutes ou ajustées au risque (p = 0,515). Cette absence de lien est confirmée par la comparaison des quartiles : les centres à faible volume affichent des taux de mortalité quasi identiques à ceux des centres à haut volume (p = 0,842).
Sur le plan clinique, l'imposition de seuils arbitraires, comme celui de 30 cas par an, semble contre-productive dans ce contexte spécifique. Une telle mesure exclurait 54 % des hôpitaux affichant pourtant une qualité de soins jugée acceptable, et 47 % de ceux présentant des résultats supérieurs à la moyenne ajustée au risque. Cela suggère que l'expertise technique nécessaire à la M-TEER est désormais largement diffusée ou que d'autres facteurs, tels que la sélection des patients et la structure multidisciplinaire (Heart Team), priment sur la simple répétition du geste.
L'étude présente toutefois des limites : elle se base sur une seule année (2020) et se concentre exclusivement sur la mortalité intra-hospitalière. Elle ne permet pas d'évaluer les résultats à long terme ou le succès fonctionnel de la procédure. Néanmoins, elle démontre que le volume est un critère de substitution imprécis. Pour le praticien, cela souligne la nécessité de s'appuyer sur des indicateurs de performance directe plutôt que sur des statistiques de flux pour évaluer la sécurité d'un centre.
Concrètement, pour le praticien :
- Qualité vs Volume : Ne considérez plus le volume annuel de procédures (HV) comme un indicateur fiable de la sécurité ou de la qualité technique d'un centre M-TEER.
- Seuils arbitraires : Soyez critique face aux recommandations de cas minimums ; l'étude montre qu'un seuil de 30 cas/an exclurait injustement 54 % des hôpitaux affichant pourtant une qualité de soins acceptable ou supérieure.
- Orientation patient : Pour référer un patient, privilégiez les données de résultats réels (ratios de mortalité observée/attendue) plutôt que la simple notoriété liée au débit de l'établissement.
Source
- Titre original : Procedural hospital volume and outcome after transcatheter edge-to-edge mitral valve repair
- Auteurs : Julinda Mehilli, Maike Bestehorn, Christian Perings, Volker Schächinger, Hendrik Schmidt, Ralf Zahn, Christoph Stellbrink, Ilka Ott, Raffi Bekeredjian, Florian Zauner, Kurt Bestehorn
- Publication : Herz - 2025-11-07
- DOI : https://doi.org/10.1007/s00059-025-05348-4
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