TAVR et cordages tendineux aortiques : enjeux techniques et stratégiques
Le remplacement valvulaire aortique transcathéter (TAVR) fait face à des défis anatomiques complexes, notamment la présence de cordages tendineux aortiques (ACT). Ces vestiges embryonnaires rares peuvent interférer avec le déploiement prothétique. Ce cas clinique documente la prise en charge d’une patiente de 81 ans souffrant d’une insuffisance aortique sévère (jet de 7 mm) liée à une dilatation du sinus de Valsalva (48 mm). L’échographie transœsophagienne (ETO) 3D a révélé de manière fortuite deux ACT reliant la cusp non-coronaire à la paroi sinusale, soulevant des risques majeurs de migration ou de désalignement de la prothèse.
L’objectif de cette étude est de démontrer la faisabilité d’une procédure TAVR sécurisée malgré cette variante anatomique. En raison du faible calibre des artères fémorales, une approche transapicale a été privilégiée. L’étude teste l’hypothèse selon laquelle l’utilisation du système J-valve (Genesis MedTech, Chine) permet de contourner l’obstacle des ACT. La stratégie repose sur le déploiement central de trois « graspers » en nitinol en forme de U au sein des sinus aortiques, afin d'éviter les ACT positionnés de manière excentrique. L'analyse porte sur la précision du positionnement intraopératoire et l'impact d'une éventuelle rupture des cordages sur la stabilité de la valve auto-expansive de 29 mm.
Approche diagnostique et protocole interventionnel
Ce rapport de cas détaille la prise en charge d'une patiente de 81 ans souffrant d'une insuffisance aortique (IA) sévère associée à une dilatation du sinus de Valsalva (48 mm). Le protocole a suivi une méthodologie rigoureuse de planification et d'exécution chirurgicale :
- Évaluation multimodale : Le diagnostic initial par échographie transthoracique (ETT) a révélé une vena contracta de 7 mm et une dilatation ventriculaire gauche. Face aux artéfacts du scanner cardiaque, une échographie transœsophagienne (ETO) 3D a été réalisée pour identifier deux cordages tendineux aortiques (ACT) reliant le cusp non-coronarien à la paroi du sinus.
- Choix de la voie d'abord : Compte tenu du risque chirurgical élevé et du faible calibre des artères fémorales, une approche TAVR transapicale a été sélectionnée, réalisée via une petite incision intercostale au sommet du ventricule gauche.
- Dispositif expérimental : Utilisation du système J-valve (Genesis MedTech, Chine), incluant une valve auto-expansive de 29 mm sécurisée par trois préhenseurs (graspers) en nitinol en forme de U.
- Monitoring peropératoire : L'implantation a été guidée par fluoroscopie et ETO continue pour assurer le positionnement central des préhenseurs et éviter l'interférence avec les ACT excentrés.
- Suivi post-procédural : Une évaluation clinique et une ETT ont été effectuées à 6 mois pour mesurer le remodelage inverse du ventricule gauche (index EDDI/BSA et ESDI/BSA) et la stabilité de la prothèse.
Résultats et Observations Cliniques
L'évaluation initiale par échocardiographie transthoracique (ETT) a mis en évidence une insuffisance aortique (IA) centrale sévère avec une vena contracta de 7 mm. Les mesures anatomiques ont révélé une dilatation de l'anneau aortique (27 mm) et de la racine aortique (sinus de Valsalva : 48 mm). Bien que le scanner cardiaque n'ait pas permis de visualiser les structures fines en raison d'artéfacts, l'échocardiographie transœsophagienne (ETO) 3D a identifié deux cordages tendineux aortiques (ACT) reliant le bord libre de la cusp non-coronaire à la paroi du sinus aortique.
Paramètres de Remodelage Ventriculaire
Le succès de l'intervention par voie transapicale (système J-valve de 29 mm) a été confirmé par une amélioration significative des paramètres hémodynamiques et structurels à 6 mois. Les données montrent un remodelage inverse marqué du ventricule gauche (VG) :
| Paramètre (Indexé à la surface corporelle) | Valeur Préopératoire | Suivi à 6 mois |
|---|---|---|
| Index du diamètre télédiastolique VG (mm/m²) | 35,5 | 29,8 |
| Index du diamètre télésystolique VG (mm/m²) | 25,0 | 20,1 |
| Fraction d'éjection du VG (FEVG) | 60 % | 64 % |
Observations Peropératoires et Stabilité de la Prothèse
L'analyse peropératoire sous guidage fluoroscopique et ETO a révélé les points clés suivants :
- Comportement des ACT : Les deux cordages tendineux ont rompu lors du déploiement de la valve auto-expansive.
- Stabilité prothétique : Malgré cette rupture, la prothèse est restée parfaitement stable, sécurisée par les trois pinces (graspers) en nitinol.
- Étanchéité : L'angiographie de la racine aortique et l'ETO ont confirmé l'absence totale de fuite paravalvulaire (PVL) ou d'obstruction coronaire immédiatement après la procédure et au suivi à 6 mois.
Sur le plan qualitatif, l'ETO 3D a été l'outil déterminant pour confirmer que l'IA était secondaire à la dilatation du sinus aortique et non à une restriction de mouvement induite par les ACT, permettant ainsi de valider la stratégie TAVR.
Conclusion
Ce cas démontre que la présence de cordages tendineux aortiques, bien que rares, ne compromet pas nécessairement la réussite d'un TAVR, même en cas de rupture peropératoire de ces structures.
Analyse clinique et faisabilité du TAVR
L’implication majeure de ce rapport réside dans la démonstration que la présence de cordages tendineux aortiques (ACT) ne constitue pas une contre-indication au TAVR, même en cas de rupture peropératoire. Contrairement aux observations classiques liant les ACT à une régurgitation aortique (RA) par restriction valvulaire, ce cas souligne que ces vestiges embryonnaires peuvent être des découvertes fortuites sans impact hémodynamique direct. Ici, la RA était primitivement liée à une dilatation du sinus de Valsalva (48 mm), les ACT étant positionnés de manière excentrique par rapport à l'axe de la racine aortique.
Enjeux techniques et limites
La réussite procédurale a reposé sur l’imagerie multimodale. Si l’angioscanner a été limité par des artefacts, l'ETO-3D a été décisive pour confirmer la position des ACT hors de la trajectoire centrale des ancres (graspers) du système J-valve. Fait notable : la rupture des deux ACT lors de l’expansion de la prothèse de 29 mm n'a altéré ni la stabilité du stent, ni la fonction valvulaire, comme le confirme le remodelage inverse du ventricule gauche à 6 mois. Ce résultat suggère une tolérance clinique réelle à la lésion de ces structures fibreuses lors du déploiement.
Le point faible de cette étude reste son caractère unique (n=1). Si la stratégie a fonctionné pour des cordages excentrés, la gestion d'ACT plus volumineux ou centraux pourrait accroître les risques de malposition ou de déploiement asymétrique, des scénarios que ce cas ne permet pas d'anticiper.
Synthèse des résultats
Le TAVR transapical (système J-valve de 29 mm) a été réalisé avec succès chez une patiente de 81 ans présentant des cordages tendineux aortiques (ACT) incidents. Malgré la rupture peropératoire des deux cordages lors du déploiement, le suivi à 6 mois confirme une stabilité prothétique totale et un remodelage ventriculaire gauche significatif, avec un index de diamètre télédiastolique réduit de 35,5 à 29,8 mm/m².
Le défi clinique des ACT lors du TAVR
Le déploiement d'une valve aortique transcathéter (TAVR) repose sur une compréhension précise de l'anatomie de la racine aortique. Les Aortic Chordae Tendineae (ACT) sont des reliquats embryonnaires fibreux rares qui, bien que souvent asymptomatiques, peuvent interférer avec les dispositifs de remplacement valvulaire. L'enjeu majeur pour le praticien est de déterminer si ces structures compromettent la stabilité de la prothèse ou nécessitent une modification de la stratégie procédurale.
Identification et diagnostic : la supériorité de l'ETO
Dans ce cas clinique, une patiente de 81 ans présentait une insuffisance aortique (IA) sévère (vena contracta : 7 mm) liée à une dilatation du sinus de Valsalva (48 mm). Si le scanner cardiaque n'a pas permis d'identifier les structures fines en raison d'artéfacts, l'échocardiographie transœsophagienne (ETO) 3D a été décisive. Elle a révélé deux ACT reliant le bord libre de la cusp non-coronaire à la paroi du sinus aortique. Le diagnostic a confirmé que l'IA était secondaire à la dilatation sinusale et non à une restriction de mouvement causée par les ACT.
Stratégie d'intervention : l'utilisation du système J-valve
En raison d'un risque chirurgical élevé et d'artères fémorales de petit calibre, une approche transapicale a été privilégiée avec le système J-valve. Ce dispositif est doté de trois attaches (graspers) en nitinol en forme de U. L'analyse anatomique a montré que les ACT étaient positionnées de manière excentrée dans le sinus aortique. Cette configuration a permis un déploiement central des graspers, évitant ainsi toute interférence directe avec les cordages aortiques lors de l'ancrage de la valve auto-expansive de 29 mm.
Résultats peropératoires et suivi à long terme
Au cours du déploiement, une rupture des deux ACT a été observée sous monitorage ETO. Ce phénomène n'a entraîné aucune complication hémodynamique ni instabilité de la prothèse. L'angiographie finale et l'ETO ont confirmé l'absence de fuite paravalvulaire ou d'obstruction coronaire. À 6 mois, la patiente présentait un remodelage inverse significatif du ventricule gauche (index du diamètre télédiastolique passé de 35,5 à 29,8 mm/m²) et une fonction prothétique normale, validant la sécurité de l'intervention malgré la rupture des structures vestigiales.
Lexique technique
Chordae Tendineae Aortiques (ACT)
Reliquats fibreux embryonnaires originaires de la formation précoce des cuspides de la valve aortique, pouvant relier les cuspides à la paroi sinusale.
Système J-valve
Dispositif de TAVR spécifique utilisant des attaches en nitinol (graspers) pour faciliter le positionnement et l'ancrage, particulièrement adapté aux insuffisances aortiques non calcifiées.
Vena contracta
Mesure de la largeur minimale du jet de régurgitation, utilisée ici pour quantifier la sévérité de l'insuffisance aortique (7 mm dans ce cas).
Remodelage inverse
Réduction des dimensions ventriculaires et amélioration de la fonction cardiaque suite à la correction d'une surcharge volumique, observée ici par la diminution des index diamétraux à 6 mois.
Graspers en nitinol
Éléments de fixation en forme de U intégrés à la prothèse J-valve, déployés dans les sinus aortiques pour stabiliser la valve avant son expansion.
Source
- Titre original : Video 5_Transcatheter aortic valve replacement for aortic regurgitation secondary to aortic sinus dilation with incidentally detected aortic chordae tendineae: case report.mp4
- Auteurs : Lingli Li (61106), Lulu Liu (793645), Wenjuan Bai (2162179)
- Publication : Figshare - 2025-11-14
- DOI : https://doi.org/10.3389/fcvm.2025.1711611.s001
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