Contexte clinique et enjeux du TAVR face aux cordages aortiques

Les cordages tendineux aortiques (ACT) sont des reliquats embryonnaires fibreux rares, généralement asymptomatiques, mais dont l’impact sur les procédures de remplacement valvulaire aortique transcathéter (TAVR) demeure mal défini. Chez les patients âgés présentant une insuffisance aortique (IA) sévère, la présence fortuite de ces brides soulève des questions critiques pour le chirurgien : ces structures peuvent-elles interférer avec le déploiement de la prothèse, entraver le fonctionnement des dispositifs de préhension (graspers) ou provoquer une instabilité du stent ? Ce cas clinique expose la prise en charge d'une patiente de 81 ans dont l'IA, initialement attribuée à une dilatation du sinus de Valsalva, s'accompagnait de deux ACT reliant la valve non-coronaire à la paroi du sinus.

Objectifs et hypothèses de l'étude

L’objectif principal de cette présentation est de démontrer la faisabilité et la sécurité du TAVR transapical en présence d'ACT n'impliquant pas directement la dysfonction valvulaire. Les auteurs cherchent à valider une stratégie opératoire spécifique utilisant le système J-valve, reposant sur l'hypothèse qu'un positionnement central précis des graspers nitinol permet d'éviter les ACT positionnés de manière excentrique. L'étude teste également l'idée que la rupture peropératoire de ces cordages — identifiée par échographie transœsophagienne (ETO) — ne compromet pas la stabilité prothétique ni l'étanchéité paravalvulaire à court et moyen terme (suivi à 6 mois), ouvrant ainsi la voie à une gestion sécurisée de ces variantes anatomiques complexes.

Protocole clinique et évaluation technique

Ce rapport de cas documente la prise en charge d'une patiente de 81 ans souffrant d'hypertension chronique (25 ans) et d'une insuffisance aortique (IA) sévère. Le design repose sur une intervention de remplacement valvulaire aortique transcathéter (TAVR) avec un suivi clinique et échographique à 6 mois.

La stratégie diagnostique et opératoire a suivi les étapes suivantes :

• Évaluation initiale : L'échocardiographie transthoracique (ETT) a mesuré une vena contracta de 7 mm, un anneau de 27 mm et une dilatation du sinus de Valsalva à 48 mm. L'angioscanner cardiaque a révélé un faible calibre des artères fémorales, imposant un accès transapical.
• Caractérisation des ACT : L'échocardiographie transœsophagienne (ETO) 2D et 3D a permis d'identifier deux aortic chordae tendineae (ACT) reliant le bord libre de la valve non-coronaire à la paroi du sinus aortique.
• Procédure chirurgicale : Réalisée par voie transapicale via une incision intercostale gauche. Le système J-valve (Genesis MedTech, Chine) a été utilisé, incluant le déploiement de trois préhenseurs en nitinol en forme de U, suivi de l'implantation d'une valve auto-expansive de 29 mm.
• Monitoring et validation : Surveillance peropératoire continue par ETO et angiographie de la racine aortique pour vérifier la stabilité de la prothèse malgré la rupture des ACT constatée durant l'expansion.
• Analyse du suivi : Évaluation à 6 mois du remodelage ventriculaire gauche via l'index du diamètre interne télédiastolique et télésystolique.

Résultats : Succès du TAVR transapical malgré la rupture des cordages

L'intervention a été réalisée chez une patiente de 81 ans présentant une insuffisance aortique (IA) sévère. L'imagerie préopératoire par échographie transœsophagienne (ETO) et ETO-3D a révélé la présence fortuite de deux cordages tendineux aortiques (ACT) reliant la marge libre de la cuspide non-coronaire à la paroi du sinus aortique. L'IA était toutefois secondaire à une dilatation du sinus de Valsalva (48 mm) et non à une dysfonction directe induite par ces cordages.

Données hémodynamiques et anatomiques préopératoires

Les mesures initiales ont confirmé la sévérité de la pathologie et le retentissement ventriculaire :

Paramètre (Échocardiographie)	Valeur Préopératoire
Vena contracta (Jet d'IA central)	7 mm
Diamètre de l'anneau aortique	27 mm
Sinus de Valsalva	48 mm
Index de diamètre télédiastolique du VG (IDTD/SC)	35,5 mm/m²
Fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG)	60 %

Issue procédurale et suivi à 6 mois

Le remplacement valvulaire aortique transcathéter (TAVR) a été effectué par voie transapicale avec une valve auto-expansive J-valve de 29 mm. Les observations per et post-opératoires sont les suivantes :

• Comportement des ACT : Lors du déploiement de la prothèse, la rupture des deux cordages aortiques a été confirmée par ETO peropératoire. Cette rupture n'a entraîné aucune instabilité de la valve ni complication embolique ou mécanique.
• Stabilité prothétique : L'angiographie de la racine aortique et l'ETO ont confirmé l'absence de fuite paravalvulaire (PVL), d'obstruction coronaire ou de déplacement du stent.
• Remodelage ventriculaire inverse : À 6 mois, la patiente est restée asymptomatique. Les mesures échographiques montrent une réduction significative des volumes ventriculaires : l'index IDTD/SC est passé de 35,5 à 29,8 mm/m², et l'index télésystolique (IDTS/SC) de 25 à 20,1 mm/m². La FEVG s'est stabilisée à 64 %.

L'absence de fuite résiduelle et le maintien de la position optimale de la valve à 6 mois démontrent que la présence d'ACT, même en cas de rupture peropératoire, ne compromet pas l'ancrage des valves auto-expansives de nouvelle génération si le positionnement des préhenseurs (graspers) est rigoureux.

Analyse clinique : l'ACT, un obstacle surmontable

Cette étude démontre que la présence de cordages tendineux aortiques (ACT), bien que rares et potentiellement impressionnants à l'imagerie, ne constitue pas une contre-indication absolue au TAVR. Dans ce cas précis, l'insuffisance aortique (IA) était secondaire à une dilatation sinusale (48 mm) et non aux ACT eux-mêmes. Le fait que les deux cordages aient rompu lors du déploiement de la valve J-valve de 29 mm, sans altérer la stabilité prothétique ni générer de fuite paravalvulaire à 6 mois, apporte une preuve clinique rassurante : la rupture perprocédurale d'un ACT accessoire semble sans conséquence sur l'ancrage valvulaire.

Limites et stratégie de détection

Le principal bémol réside dans la détection initiale : l'angio-scanner a échoué à identifier les ACT en raison d'artefacts, rendant l'ETO (et spécifiquement l'ETO 3D) indispensable pour caractériser l'anatomie radiculaire. En tant que rapport de cas unique, ces observations ne peuvent être généralisées à toutes les variantes anatomiques, mais elles soulignent une réalité géométrique : la position excentrée des ACT a permis aux pinces (graspers) du système J-valve d'être déployées de manière centrale, évitant ainsi toute interférence majeure ou désalignement de la prothèse.

Implications pour la pratique

Pour l'équipe de cardiologie interventionnelle, ce résultat valide la faisabilité du TAVR transapical face à des vestiges embryonnaires. La réussite de l'intervention repose sur trois piliers : une imagerie multimodale pour différencier l'ACT d'une lésion pathologique, un choix de prothèse permettant un ancrage sécurisé dans les sinus, et une surveillance ETO en temps réel pour confirmer la stabilité après la rupture inévitable des cordages.

Synthèse des résultats

L’implantation transapicale d’une J-valve de 29 mm a corrigé une IA sévère sur sinus de Valsalva dilaté (48 mm), induisant un remodelage ventriculaire marqué avec un LVEDI réduit de 35,5 à 29,8 mm/m² à 6 mois. L'ETO a été déterminante là où le scanner CT a échoué à identifier deux ACT excentrées, dont la rupture peropératoire n'a pas compromis la stabilité prothétique.

Lexique Technique

Chordae tendineae aortiques (ACT) : Vestiges fibreux embryonnaires rares issus de la formation initiale des cuspides de la valve aortique. Ils relient généralement le bord libre d'une cuspide à la paroi du sinus aortique et sont souvent cliniquement silencieux jusqu'à l'apparition de complications (rupture ou restriction).

Système J-valve (Genesis MedTech) : Bioprothèse valvulaire auto-expansive conçue spécifiquement pour le traitement de l'insuffisance aortique, caractérisée par l'utilisation de trois ancres ou « graspers » en nitinol en forme de U pour sécuriser la valve dans les sinus aortiques.

Graspers en nitinol : Éléments de capture spécifiques au système J-valve qui se déploient dans les sinus de Valsalva pour stabiliser la prothèse avant son expansion, permettant un positionnement précis même en l'absence de calcifications massives.

Remodelage inverse ventriculaire : Processus de réduction des dimensions et d'amélioration de la fonction du ventricule gauche (diminution du diamètre télédiastolique et télésystolique) observé ici 6 mois après la correction de la surcharge volumique par TAVR.

Accès transapical : Voie d'abord chirurgicale pratiquée via une mini-thoracotomie pour atteindre l'apex du ventricule gauche, privilégiée dans ce cas en raison du faible calibre des artères fémorales de la patiente.

Échographie transœsophagienne (ETO) 3D : Modalité d'imagerie diagnostique supérieure à l'ETT et au scanner pour la détection des ACT, offrant une visualisation détaillée de l'anatomie fine de la racine aortique et de la dynamique des cuspides.

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TAVR et Chordae Tendineae Aortiques : Gérer l'imprévu lors d'un remplacement valvulaire complexe

La découverte fortuite de cordages tendineux aortiques (ACT) lors d'un bilan préopératoire de TAVR peut sembler préoccupante pour le chirurgien. Pourtant, ce cas clinique publié récemment démontre qu'une planification rigoureuse permet de franchir cet obstacle anatomique sans compromettre la stabilité prothétique.

Une patiente de 81 ans, hypertendue de longue date, a consulté pour une dyspnée progressive associée à une fatigue marquée. L'échographie transthoracique (ETT) initiale a révélé une insuffisance aortique (IA) sévère, non pas liée à une dégénérescence des cuspides, mais à une dilatation majeure de la racine aortique (sinus de Valsalva mesuré à 48 mm). Face à un risque chirurgical jugé élevé, l'équipe a opté pour un remplacement valvulaire aortique transcathéter (TAVR).

L'imagerie : l'ETO 3D supplante le scanner

Si le scanner reste l'examen de référence pour le dimensionnement prothétique, il a ici échoué à identifier les structures fines de la racine aortique en raison d'artefacts. C'est l'échographie transœsophagienne (ETO), et plus particulièrement sa modalité 3D, qui a mis en évidence deux ACT reliant le bord libre de la cuspide non-coronaire à la paroi du sinus aortique.

Fait notable pour le praticien : ces cordages étaient positionnés de manière excentrique. Cette information cruciale a permis de confirmer que l'IA était secondaire à la dilatation du sinus et non à une restriction de mouvement induite par les ACT. L'analyse anatomique a suggéré que les structures ne gêneraient pas le déploiement central de la valve.

Stratégie opératoire : le choix de la voie transapicale

Le calibre réduit des artères fémorales a imposé une approche transapicale. Le système J-valve (Genesis MedTech) a été sélectionné. Ce dispositif est particulièrement pertinent dans ce contexte anatomique grâce à ses trois « graspers » en nitinol en forme de U.

La question technique était de savoir si ces graspers allaient interférer avec les ACT. En pratique, le déploiement a été réalisé sous monitorage ETO continu. Les graspers ont été positionnés au centre des sinus, évitant ainsi les cordages situés en périphérie. Lors de l'expansion de la prothèse auto-expansive de 29 mm, les deux ACT ont fini par se rompre sous la pression du cadre métallique.

Résultats cliniques et suivi à 6 mois

La rupture peropératoire des ACT n'a eu aucune conséquence clinique. L'ETO peropératoire a confirmé l'absence de fuite paravalvulaire et une stabilité parfaite de l'implant. Les suites opératoires ont été simples, sans complications péri-implantaires.

Le suivi à 6 mois est exemplaire : la patiente est asymptomatique. L'ETT de contrôle montre un remodelage inverse significatif du ventricule gauche :

• L'index du diamètre télédiastolique est passé de 35,5 à 29,8 mm/m².
• La fraction d'éjection s'est stabilisée à 64 %.

La stabilité de la valve reste optimale, confirmant que la rupture des cordages n'altère pas l'ancrage prothétique à moyen terme.

Analyse éditoriale : une question de positionnement

Cette étude est solide car elle documente pour la première fois la faisabilité du TAVR transapical en présence d'ACT non-pathogènes. La réussite repose ici sur une distinction claire entre des ACT « incidents » (variantes anatomiques) et des ACT responsables de la pathologie valvulaire. La rupture des cordages durant la procédure semble être un événement bénin, à condition que le positionnement initial de la valve soit sécurisé par une imagerie multimodale performante.

Concrètement, pour le praticien :

• Priorité à l'ETO 3D : En cas de suspicion de structures fibreuses atypiques au scanner, seule l'ETO 3D permet de localiser précisément les ACT et d'évaluer leur excentricité par rapport à l'axe de déploiement.
• Faisabilité technique : La présence d'ACT n'est pas une contre-indication au TAVR, mais exige une surveillance peropératoire méticuleuse pour éviter le déplacement des graspers.
• Rupture sans séquelle : La rupture peropératoire des cordages aortiques par l'expansion du stent prothétique n'altère ni la stabilité de la valve, ni le résultat fonctionnel à 6 mois.

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