TAVR : faut-il craindre les cordages aortiques lors de l'implantation ?

Contexte, objectifs et hypothèses du rapport de cas

Les cordages tendineux aortiques (ACT) sont des vestiges fibreux embryonnaires rares, généralement cliniquement silencieux. Cependant, l’essor du remplacement valvulaire aortique transcathéter (TAVR) soulève de nouvelles problématiques : ces structures peuvent-elles interférer avec le déploiement de la bioprothèse ou compromettre sa stabilité ? Ce rapport de cas documente la prise en charge d'une patiente de 81 ans présentant une insuffisance aortique (IA) sévère (vena contracta : 7 mm) associée à une dilatation du sinus de Valsalva (48 mm). Lors du bilan préopératoire par échographie transœsophagienne (ETO) 3D, deux ACT excentrés ont été identifiés, reliant la cuspide non coronaire à la paroi du sinus.

L'objectif de cette étude est de démontrer la faisabilité et la sécurité du TAVR transapical (via le système J-valve) en présence de ces structures anatomiques inhabituelles. Les auteurs évaluent spécifiquement si une stratégie de positionnement central des ancres (graspers) permet d'éviter les ACT excentrés et si la rupture éventuelle de ces cordages lors de l'expansion de la valve impacte la fonction prothétique. L'hypothèse testée est qu'une imagerie précise par ETO permet de naviguer ces obstacles anatomiques sans augmenter le risque de migration valvulaire ou de fuite paravalvulaire, garantissant ainsi un remodelage ventriculaire gauche favorable à moyen terme.

Protocole clinique et gestion peropératoire

Ce rapport de cas documente la prise en charge d'une patiente de 81 ans présentant une insuffisance aortique (IA) symptomatique et une hypertension chronique depuis 25 ans. Le diagnostic et la stratégie thérapeutique ont reposé sur une approche d'imagerie multimodale et une intervention mini-invasive.

• Évaluation diagnostique : L'échocardiographie transthoracique (ETT) a mesuré une vena contracta de 7 mm, un anneau de 27 mm et une dilatation du sinus de Valsalva à 48 mm. L'échocardiographie transœsophagienne (ETO) 3D a permis d'identifier deux cordages tendineux aortiques (ACT) excentrés reliant la cuspide non-coronaire à la paroi du sinus.
• Design de l'intervention : Compte tenu d'un risque chirurgical élevé et du faible calibre des artères fémorales à l'angioscanner, un remplacement valvulaire aortique transcathéter (TAVR) par voie transapicale a été planifié.
• Procédure expérimentale : L'accès a été réalisé via une incision intercostale au sommet du ventricule gauche. Le système J-valve (Genesis MedTech, Chine) a été utilisé pour déployer trois préhenseurs en nitinol en forme de U dans les sinus aortiques, en évitant précisément les ACT excentrés. Une valve auto-expansive de 29 mm a ensuite été implantée.
• Analyse et suivi : Le positionnement a été validé par ETO peropératoire et angiographie de la racine aortique. Un suivi clinique et une ETT de contrôle ont été réalisés à 6 mois pour mesurer les indices de remodelage ventriculaire gauche (diamètres télédiastolique et télésystolique indexés).

Identification anatomique et planification

Le bilan initial d'une patiente de 81 ans présentant une dyspnée progressive a révélé une insuffisance aortique (IA) centrale sévère (vena contracta : 7 mm). L'imagerie a mis en évidence une dilatation de l'anneau aortique (27 mm) et du sinus de Valsalva (48 mm). L'échocardiographie transœsophagienne (ETO) 3D a identifié deux cordages tendineux aortiques (ACT) reliant le bord libre de la cuspide non-coronaire à la paroi du sinus aortique.

Données peropératoires et déploiement

L'intervention a été réalisée par voie transapicale avec le système J-valve (Genesis MedTech). Une prothèse auto-expansive de 29 mm a été implantée. L'analyse peropératoire a confirmé la position excentrée des ACT, permettant un déploiement central des grappins en nitinol sans interférence initiale. Lors de l'expansion finale de la valve, la rupture des deux ACT a été observée sous monitorage ETO, sans compromettre la stabilité de la prothèse ni provoquer de fuite paravalvulaire ou d'obstruction coronaire.

Suivi clinique et remodelage ventriculaire

À 6 mois, la patiente est asymptomatique. L'échocardiographie confirme une fonction prothétique normale et un remodelage inverse significatif du ventricule gauche (VG).

• Stabilité prothétique : Optimale, aucun déplacement malgré la rupture des cordages.
• Fuite paravalvulaire : Absence totale confirmée par angiographie et ETO.
• Complications : Aucune complication périopératoire ou à moyen terme rapportée.

Une gestion stratégique de l'obstacle anatomique

Les auteurs de ce cas clinique démontrent que la présence de cordages tendineux aortiques (ACT), bien que rares et potentiellement obstructifs, ne constitue pas une contre-indication absolue au TAVR. Chez cette patiente de 81 ans, l'insuffisance aortique (IA) était secondaire à une dilatation du sinus de Valsalva (48 mm) et non à une dysfonction directe des ACT. Le succès de l'intervention repose sur l'utilisation stratégique du système J-valve : ses pinces (graspers) en nitinol, déployées de manière centrale, ont permis de contourner les cordages fixés de façon excentrée sur le repli non-coronaire.

Rupture des cordages et fiabilité de l'imagerie

Un point critique observé lors de la procédure est la rupture des ACT pendant l'expansion de la prothèse de 29 mm. Contrairement aux données classiques de la littérature où la rupture spontanée d'un cordage est pathogène, cette rupture per-procédurale s'est avérée cliniquement silencieuse. L'ETO per-opératoire et le suivi à 6 mois confirment l'absence de fuite paravalvulaire et une stabilité prothétique optimale avec un remodelage ventriculaire gauche positif (index télédiastolique passant de 35,5 à 29,8 mm/m²). Toutefois, l'étude souligne une limite diagnostique majeure : l'angio-scanner initial n'a pas détecté les ACT en raison d'artéfacts, rendant l'ETO 3D indispensable pour la planification chirurgicale.

Synthèse de l'étude

Ce rapport de cas documente le succès d'un TAVR transapical (système J-valve de 29 mm) chez une patiente de 81 ans présentant une insuffisance aortique sévère et des cordages tendineux aortiques (ACT) fortuits. Malgré la rupture peropératoire des deux ACT lors du déploiement, le suivi à 6 mois confirme une fonction prothétique optimale sans fuite paravalvulaire et un remodelage ventriculaire gauche significatif (index DTDVG réduit de 35,5 à 29,8 mm/m²).

Concrètement, pour le praticien :

• Optimisez le dépistage : systématisez l'ETO 3D préopératoire pour identifier ces reliquats fibreux, souvent indétectables au scanner ou à l'ETT classique en raison de leur finesse et des artefacts.
• Sécurisez le déploiement : privilégiez des valves à ancrage par "graspers" dont le déploiement central permet de contourner les ACT, généralement situés en périphérie des sinus aortiques.
• Gérez l'incident sereinement : la rupture peropératoire des cordages, bien qu'impressionnante à l'image, n'altère pas la stabilité ou l'étanchéité de la prothèse selon les données de suivi de ce cas.

Lexique technique de l'étude

Chordes tendineuses aortiques (ACT) : Reliquats fibreux embryonnaires rares se présentant sous forme de brides reliant généralement la marge libre d'une cuspide valvulaire à la paroi du sinus aortique. Bien que souvent asymptomatiques, elles peuvent être impliquées dans des mécanismes de régurgitation ou de sténose par rupture ou restriction de mouvement.

Système J-valve (Genesis MedTech) : Dispositif de remplacement valvulaire aortique transcathéter (TAVR) spécifiquement conçu pour traiter l'insuffisance aortique. Il se caractérise par l'utilisation de trois préhenseurs (graspers) en nitinol en forme de U pour sécuriser la position de la valve auto-expansive.

Vena contracta : Mesure échocardiographique du diamètre minimal du jet de régurgitation aortique. Dans ce cas clinique, une vena contracta de 7 mm a été identifiée, témoignant d'une régurgitation centrale significative.

Remodelage inverse (Reverse remodeling) : Processus de réduction des dimensions de la cavité ventriculaire gauche et amélioration de la fonction systolique après la correction d'une surcharge volumique. L'étude rapporte une diminution des index de diamètre interne télédiastolique (de 35,5 à 29,8 mm/m²) à 6 mois.

Préhenseurs en nitinol (Nitinol graspers) : Éléments de fixation du système J-valve déployés dans les sinus aortiques. Leur positionnement central a permis, dans cette intervention, d'éviter les chordes tendineuses aortiques situées de manière excentrique.

Accès transapical : Voie d'abord chirurgicale pour le TAVR consistant en une petite incision intercostale permettant l'insertion du cathéter directement par l'apex du ventricule gauche, choisie ici en raison du faible calibre des artères fémorales de la patiente.

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