Contexte et enjeux cliniques
Les cordages tendineux aortiques (ACT) sont des reliquats fibreux embryonnaires rares, généralement asymptomatiques, mais dont l'implication dans certaines régurgitations ou sténoses valvulaires est documentée chez les patients âgés. Avec l'expansion des indications du remplacement valvulaire aortique transcathéter (TAVR), la présence fortuite de ces structures soulève des défis techniques inédits : les ACT peuvent potentiellement interférer avec les systèmes d'ancrage, compromettre la stabilité de la prothèse ou provoquer une migration lors du déploiement.
Objectif de l'étude
Cette étude rapporte une première mondiale : la réalisation d'un TAVR par voie transapicale chez un patient présentant des ACT détectés fortuitement, alors que la régurgitation aortique était initialement attribuée à une dilatation du sinus de Valsalva. L'objectif est d'évaluer la faisabilité de l'intervention dans ce contexte anatomique complexe et de définir les stratégies d'imagerie et de navigation chirurgicale permettant de sécuriser la procédure.
Hypothèses et approches évaluées
Les auteurs testent l'hypothèse selon laquelle une cartographie précise par échocardiographie transœsophagienne (ETO) 3D permet d'identifier l'excentricité des ACT pour éviter toute interférence avec les fixateurs (graspers) du système J-valve. L'étude évalue également si la rupture peropératoire de ces cordages, provoquée par l'expansion de la prothèse, compromet la fonction valvulaire résiduelle ou la stabilité du dispositif à moyen terme.
Design et protocole clinique
Cette étude rapporte un cas clinique unique (case report) concernant une patiente de 81 ans présentant une insuffisance aortique (IA) symptomatique associée à une hypertension chronique de 25 ans. La stratégie thérapeutique a été définie suite à une évaluation multidimensionnelle de l'anatomie cardiaque.
Le bilan préopératoire a inclus :
- Échocardiographie transthoracique (ETT) : Mesure d'un jet d'IA central (vena contracta : 7 mm), d'une dilatation annulaire (27 mm) et d'une dilatation sinusale (48 mm).
- Angio-scanner cardiaque : Évaluation de l'accès vasculaire (calibre fémoral réduit) et dimensionnement prothétique.
- Échocardiographie transœsophagienne (ETO) 2D/3D : Identification fortuite de deux cordages tendineux aortiques (ACT) reliant la cusp non-coronaire à la paroi du sinus aortique.
L'intervention a consisté en un remplacement valvulaire aortique transcathéter (TAVR) par voie transapicale via une incision intercostale. Le protocole chirurgical a utilisé le système J-valve (Genesis MedTech) :
- Déploiement sous guidage fluoroscopique et ETO de trois préhenseurs en nitinol en forme de U, positionnés de manière centrale dans les sinus pour éviter les ACT excentrés.
- Implantation d'une valve auto-expansive de 29 mm sécurisée par les préhenseurs.
- Validation peropératoire par angiographie et ETO pour confirmer l'absence de fuite paravalvulaire ou d'obstruction coronaire.
Le suivi postopératoire a été réalisé à 6 mois par évaluation clinique et ETT pour mesurer le remodelage ventriculaire gauche.
Identification anatomique et succès procédural
L'imagerie préopératoire par échocardiographie transœsophagienne (ETO) 3D a révélé la présence de deux cordages tendineux aortiques (ACT) reliant le bord libre de la cuspide non-coronaire à la paroi du sinus aortique. L'analyse a confirmé que ces ACT étaient positionnés de manière excentrée, ne restreignant pas le mouvement des cuspides natives. La régurgitation aortique (RA) initiale était principalement dictée par une dilatation du sinus de Valsalva (48 mm) et de l'anneau (27 mm), avec une vena contracta mesurée à 7 mm.
Lors de l'intervention de TAVR transapical, l'utilisation du système J-valve (valve auto-expansive de 29 mm) a permis les observations suivantes :
- Déploiement stable des trois préhenseurs en nitinol dans les sinus aortiques, évitant les ACT grâce à leur trajectoire centrale.
- Rupture peropératoire des deux ACT lors de l'expansion de la prothèse, documentée par ETO en temps réel.
- Absence immédiate de fuite paravalvulaire (PVL) ou d'obstruction coronaire après le largage de la valve.
Remodelage ventriculaire et suivi à 6 mois
Le suivi clinique à 6 mois indique une récupération fonctionnelle complète. La patiente est restée asymptomatique, et l'échocardiographie de contrôle a confirmé la stabilité de la prothèse sans signe de dysfonctionnement ou de fuite résiduelle. Un remodelage inverse significatif du ventricule gauche a été observé, comme détaillé dans le tableau ci-dessous :
| Paramètre (Indexé à la surface corporelle) | Valeur Préopératoire | Suivi à 6 mois |
|---|---|---|
| Diamètre télédiastolique VG (mm/m²) | 35,5 | 29,8 |
| Diamètre télésystolique VG (mm/m²) | 25,0 | 20,1 |
| Fraction d'éjection du VG (FEVG) | 60 % | 64 % |
| Régurgitation aortique (Vena contracta) | 7 mm | 0 mm |
La rupture des cordages aortiques, bien qu'effective durant la phase de déploiement, n'a entraîné aucune complication embolique ou mécanique, validant la faisabilité du TAVR en présence de ces reliquats embryonnaires rares.
Analyse et implications cliniques
Ce cas clinique démontre que la présence de cordages tendineux aortiques (ACT) n'est pas une contre-indication au TAVR, même en cas d'insuffisance aortique (IA) sévère. L'intérêt majeur de cette étude réside dans la distinction étiologique : contrairement aux cas rapportés dans la littérature où l'ACT est la cause directe de la pathologie (par rupture ou restriction), il s'agissait ici d'une découverte fortuite. L'IA était en réalité secondaire à une dilatation sinusale (48 mm), confirmant que ces vestiges embryonnaires peuvent rester cliniquement silencieux malgré un remodelage cardiaque important.
La réussite de l'intervention repose sur la stratégie d'évitement anatomique. L'utilisation du système J-valve, avec ses dispositifs de préhension (graspers) en nitinol déployés au centre des sinus, a permis de contourner les ACT positionnés de manière excentrique sur la paroi du sinus non-coronarien. Un point critique pour la sécurité chirurgicale est documenté : la rupture peropératoire des deux ACT lors du déploiement de la prothèse de 29 mm n'a eu aucune incidence sur la stabilité de la valve ou sur l'absence de fuite paravalvulaire, validée par un suivi de 6 mois montrant un remodelage inverse du ventricule gauche.
Limites et perspectives
Le caractère unique de ce rapport (n=1) limite la généralisation de la stratégie à toutes les variantes anatomiques d'ACT, notamment si ces derniers occupent une position plus centrale. De plus, le succès technique est étroitement lié au design spécifique de la prothèse utilisée (J-valve). Enfin, si l'imagerie CT a échoué à identifier les ACT en raison d'artéfacts, l'ETO 3D s'est imposée comme l'outil diagnostique de référence, indispensable pour sécuriser le positionnement des dispositifs de fixation percutanés.
Synthèse des résultats
Ce cas clinique démontre la faisabilité du TAVR transapical (système J-valve, 29 mm) chez une patiente de 81 ans malgré la présence fortuite de cordages aortiques (ACT). La rupture per-procédurale des ACT n'a pas impacté la stabilité de la prothèse ni la fonction valvulaire, permettant un remodelage ventriculaire gauche significatif à 6 mois, avec un index diastolique réduit de 35,5 à 29,8 mm/m².
Concrètement, pour le praticien :
- Vigilance diagnostique : Privilégiez l'ETO 3D pour identifier les ACT en préopératoire, l'angioscanner étant souvent limité par les artefacts pour ces structures fibreuses fines.
- Sécurité du déploiement : L'utilisation d'un système à ancres centrales (type J-valve) permet de contourner les ACT, généralement excentrés dans les sinus de Valsalva, limitant les risques de malposition.
- Pronostic per-opératoire : En cas de rupture accidentelle des cordages lors de l'expansion de la valve, les données suggèrent que la stabilité et l'étanchéité prothétique ne sont pas compromises à moyen terme.
Lexique technique
Cordages tendineux aortiques (ACT) : Reliquats fibreux embryonnaires rares reliant généralement les cuspides aortiques à la paroi du sinus.
Système J-valve : Dispositif de TAVI conçu avec des graspers en nitinol permettant un ancrage spécifique dans les sinus, particulièrement utilisé pour les régurgitations aortiques.
Graspers : Composants de positionnement en forme de U qui permettent de saisir les cuspides natives pour stabiliser la prothèse valvulaire.
Remodelage inverse : Processus de réduction des dimensions du ventricule gauche et d'amélioration de la fonction cardiaque suite à la correction d'une surcharge volémique.
Vena contracta : Mesure de la partie la plus étroite du jet de régurgitation, utilisée ici pour quantifier la sévérité de l'insuffisance aortique (7 mm).
Sinus de Valsalva : Dilatations de la racine aortique situées juste au-dessus des cuspides de la valve aortique.
Source
- Titre original : Video 4_Transcatheter aortic valve replacement for aortic regurgitation secondary to aortic sinus dilation with incidentally detected aortic chordae tendineae: case report.mp4
- Auteurs : Lingli Li (61106), Lulu Liu (793645), Wenjuan Bai (2162179)
- Publication : Figshare - 2025-11-14
- DOI : https://doi.org/10.3389/fcvm.2025.1711611.s002
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