A high-precision clinical challenge: critical mitral stenosis on a Carpentier ring
The management of severe rheumatic mitral stenosis during pregnancy requires a delicate balance between maternal prognosis and fetal safety. This case report, published in the JACC, documents the complex situation of a 43-year-old primigravida at 17+6 weeks of gestation, presenting with major residual mitral stenosis ten years after mitral valve repair (annuloplasty with a Carpentier ring, commissurotomy, and left atrial appendage amputation). The patient exhibited critical symptoms: haemoptysis and dyspnoea on minimal exertion, with a valve area of 0.55 cm², a mean gradient of 21 mmHg, and a PASP of 75 mmHg.
The objective of this clinical presentation is to demonstrate the viability of a minimally invasive percutaneous approach in a context of potential failure of conventional options. The study details the Heart Team's decision-making process when faced with unfavorable CT anatomy for a valve-in-ring procedure and a Wilkins score of 10. The hypothesis tested was that balloon mitral valvuloplasty (BMV) could constitute a life-saving alternative, despite the presence of a surgical ring and a high Wilkins score, to stabilize the patient while minimizing the risks of fetal morbidity associated with cardiac surgery under cardiopulmonary bypass.
Methodological Approach and Clinical Protocol
This clinical case report details the management of a 43-year-old primigravida at 17 weeks and 6 days of gestation, presenting with severe rheumatic mitral stenosis despite a history of valve repair (Carpentier ring annuloplasty, commissurotomy, and left atrial appendage amputation performed 10 years earlier).
The diagnostic protocol and the Heart Team decision-making process included:
- Initial evaluation: Transthoracic echocardiography measuring a mean gradient of 21 mmHg, a valve area of 0.55 cm², and a systolic pulmonary artery pressure (SPAP) of 75 mmHg.
- Technical feasibility assessment: A computed tomography (CT) scan was performed to consider a valve-in-ring procedure. This option was rejected due to unfavorable anatomy and incompatibility of the pre-existing ring.
- Operative risk stratification: Despite a Wilkins score of 10, indicating suboptimal valvular morphology for percutaneous intervention, balloon mitral valvuloplasty (BMV) was preferred as the least invasive approach.
- Procedural safety: The procedure was planned with a surgical backup team in place (surgical backup).
The analysis of post-operative results focused on the reduction of the pressure gradient, the increase in the valve area, the degree of residual regurgitation, and the monitoring of fetal vitality.
Surgical outcomes and clinical follow-up
Percutaneous balloon mitral valvuloplasty (BMV) provided immediate and significant hemodynamic improvement in this patient at 17+6 weeks of gestation. Despite a Wilkins score of 10, indicating complex valvular morphology, and the presence of a Carpentier ring from previous surgery, clinical objectives were achieved without major complications.
Evolution of hemodynamic parameters
The success of the procedure is evidenced by a drastic reduction in the pressure gradient and an increase in the valve opening area. Comparative pre- and post-intervention data are summarized in the following table:
| Paramètre échocardiographique | Pré-intervention | Post-intervention |
|---|---|---|
| Gradient moyen mitral | 21 mmHg | 8 mmHg |
| Surface valvulaire mitrale (MVA) | 0,55 cm² | 1,54 cm² |
| Pression artérielle pulmonaire systolique | 75 mmHg | Amélioration clinique notée |
| Régurgitation mitrale | N/A | Légère |
Observations qualitatives et sécurité fœtale
L'évaluation post-procédure a mis en évidence plusieurs points clés pour la suite de la grossesse :
- Stabilité valvulaire : L'intervention n'a généré qu'une régurgitation mitrale résiduelle légère, évitant ainsi le risque de décompensation cardiaque par surcharge volumique aiguë.
- Vitalité fœtale : Le monitorage a confirmé la préservation de la vitalité fœtale tout au long de la procédure et durant la phase de récupération.
- Récupération fonctionnelle : La patiente, initialement admise pour une dyspnée au moindre effort et des hémoptysies, est devenue totalement asymptomatique en 48 heures.
Le scanner (CT) réalisé lors de la phase de décision avait préalablement exclu l'option "Valve-in-Ring" en raison d'une anatomie défavorable et d'une incompatibilité avec l'anneau de Carpentier existant. La réussite de la valvuloplastie par ballonnet valide donc la stratégie choisie par la Heart Team, permettant une sortie hospitalière dès le deuxième jour post-opératoire.
Analyse clinique et pertinence des résultats
Ce cas démontre que la valvuloplastie mitrale percutanée par ballonnet (BMV) reste une option de sauvetage efficace pour traiter une sténose mitrale rhumatismale sévère, même en présence d'un anneau de Carpentier préexistant. Le succès technique est marqué par une réduction drastique du gradient moyen (de 21 à 8 mmHg) et un triplement de la surface valvulaire (de 0,55 à 1,54 cm²). Cliniquement, l'amélioration immédiate des symptômes (dyspnée et hémoptysie) et la préservation de la vitalité fœtale valident cette approche moins invasive face aux risques prohibitifs d'une réintervention chirurgicale à 17 semaines de grossesse.
Limites et complexité technique
La principale limite réside dans la nature unique de ce rapport (n=1). Le score de Wilkins élevé (10) laissait présager un résultat sub-optimal, et la présence de l'anneau de Carpentier rendait la procédure techniquement périlleuse. Si la BMV a ici permis d'éviter une chirurgie lourde, l'échec potentiel ou l'aggravation d'une fuite mitrale restaient des risques réels, comme en témoigne la nécessité d'un backup chirurgical immédiat lors de l'intervention.
Implications pour la pratique
Pour le praticien, ce cas souligne que l'existence d'une annuloplastie antérieure ne doit pas être une contre-indication absolue à la valvuloplastie par ballonnet, surtout lorsque l'anatomie est défavorable à une procédure de Valve-in-Ring. La concertation au sein d'une "Heart Team" est cruciale pour arbitrer entre les risques maternels et fœtaux. En situation d'urgence hémodynamique chez une femme enceinte, la BMV peut constituer un pont efficace vers l'accouchement, permettant une sortie d'hospitalisation en seulement 48 heures sans compromettre le pronostic obstétrical.
Synthèse des résultats
Cette étude de cas rapporte le succès d'une valvuloplastie mitrale percutanée chez une patiente de 43 ans enceinte (18 SA) porteuse d'un anneau de Carpentier, présentant une sténose critique (surface 0,55 cm², gradient moyen 21 mmHg). L’intervention a permis de porter la surface valvulaire à 1,54 cm² et de réduire le gradient à 8 mmHg, entraînant une rémission complète des symptômes et le maintien de la vitalité fœtale.
Concrètement, pour le praticien :
- Évaluer la valvuloplastie malgré un anneau préexistant : Un antécédent d'annuloplastie ou un score de Wilkins élevé (10 dans ce cas) ne constitue pas une contre-indication absolue à la dilatation par ballon quand l'anatomie interdit un Valve-in-ring.
- Décision collégiale impérative : La gestion d'une cardiopathie structurelle sévère durant la grossesse impose une concertation en Heart Team pour arbitrer entre urgence maternelle et sécurité fœtale.
- Stratégie d'escalade : Bien que l'approche percutanée soit privilégiée pour son caractère moins invasif, un backup chirurgical immédiat doit être systématiquement planifié lors de l'intervention.
Source
- Titre original : 26-CCC-16878-ACC BALLOON MITRAL VALVULOPLASTY IN A PREGNANT PATIENT WITH PRIOR MITRAL ANNULOPLASTY AND CARPENTIER RING: MANAGING A CRITICAL CHALLENGE
- Auteurs : JOAO LUCAS GUERRA, Tarso Augusto Accorsi, Flavio Tarasoutchi, Henrique Barbosa Ribeiro, Pedro Jallad, Marco Antônio Smiderle Gelain, Lucas Araújo, Vitor Iglesias Mangolini, Marcos Torres de Brito Filho, Luana Costa, Roney Orismar Sampaio, Antonio Sergio Lopes, Guilherme Sobreira Spina, Victor Hugo Pinheiro dos Santos, Laura Soares, Danney Paulo Silva de SOUZA, Paula Naomi Morimoto, JL Fernandes, Vitor Egypto Emer Rosa, Renato Paladino Nemoto, Marcelo Kirschbaum
- Publication : Journal of the American College of Cardiology - 2026-03-27
- DOI : https://doi.org/10.1016/j.jacc.2026.02.4245
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