Invisible catheter on TEE: suspect a persistent left superior vena cava

La veine cave supérieure gauche persistante : un piège diagnostique en chirurgie cardiaque

La veine cave supérieure gauche persistante (VCSGP) est une anomalie congénitale rare, présente chez 0,3 à 0,5 % de la population générale et jusqu'à 10 % des patients atteints de cardiopathies congénitales. Bien qu’habituellement asymptomatique, sa présence peut compliquer singulièrement la mise en place d’un cathéter veineux central (CVC) et sa confirmation par échographie transœsophagienne (ETO) peropératoire.

Ce rapport de cas documente le défi clinique rencontré chez une patiente de 65 ans programmée pour une réparation de la valve mitrale. L’objectif est d'illustrer une situation où les vues standard de l’ETO (bicave, mi-œsophagienne 4 cavités et grand axe) échouent à visualiser le guide ou l’extrémité du cathéter, malgré une insertion sous guidage échographique et une courbe de pression veineuse centrale normale. L'enjeu est ici d'identifier l'origine d'une trajectoire aberrante pour éviter des manipulations inutiles et des retards procéduraux.

L'étude postule que la méconnaissance de variantes anatomiques telles que la VCSGP — ici associée à un drainage dans un sinus coronaire dilaté — peut mener à une interprétation erronée du positionnement du dispositif. Ce cas souligne que face à une ETO non concluante, une interrogation ciblée du sinus coronaire et le recours à l'imagerie complémentaire sont essentiels pour garantir la sécurité du patient et l'efficacité du bloc opératoire.

Design et Sujet de l'étude

Ce rapport de cas documente la prise en charge périopératoire d'une patiente de 65 ans (IMC 26 kg/m², score ASA III) programmée pour une réparation mitrale élective. La patiente présentait une insuffisance mitrale dégénérative sévère (prolapsus du segment P2), associée à une hypertension et un diabète de type 2 équilibré.

Protocole de prise en charge et monitoring

L'intervention a suivi un protocole standardisé incluant :

• Induction anesthésique : Administration intraveineuse de fentanyl, étomidate et rocuronium.
• Accès veineux central : Insertion d'un cathéter par la veine jugulaire interne droite sous guidage échographique en temps réel. Le passage du guide et le retour sanguin ont été confirmés cliniquement.
• Vérification par imagerie peropératoire : Utilisation de l'échographie transœsophagienne (ETO) pour confirmer la position du guide et du cathéter. Les vues standardisées suivantes ont été interrogées : médio-œsophagienne bicave, médio-œsophagienne quatre cavités et médio-œsophagienne grand axe.
• Imagerie postopératoire : Réalisation d'une tomodensitométrie (TDM) avec produit de contraste au premier jour postopératoire pour investiguer la trajectoire atypique du guide non visualisé par l'ETO standard.

Suivi clinique

La fonctionnalité du cathéter a été monitorée par l'analyse de la courbe de pression veineuse centrale. Le suivi postopératoire a inclus une extubation à J1 et une surveillance jusqu'à la sortie de l'hôpital à J4.

Résultats et Observations Cliniques

L'intervention a débuté par la pose d'un cathéter veineux central (CVC) via la veine jugulaire interne droite sous guidage échographique en temps réel. Bien que l'insertion ait été techniquement fluide, les observations peropératoires ont mis en évidence une discordance anatomique majeure entre la réussite de la ponction et la visualisation radiologique standard.

L'échographie transœsophagienne (ETO) peropératoire n'a pas permis de localiser le guide ou l'extrémité du cathéter dans la veine cave supérieure (VCS) droite ou l'oreillette droite, malgré une technique d'insertion rigoureuse. Ce n'est que lors du bilan postopératoire que l'explication anatomique a été confirmée.

Confirmation par imagerie de coupe

La tomodensitométrie (TDM) thoracique avec injection de produit de contraste, réalisée à J1 postopératoire, a révélé les éléments suivants :

• Anomalie congénitale : Présence d'une veine cave supérieure gauche persistante (VCSGP).
• Drainage veineux : La VCSGP se draine directement dans un sinus coronaire dilaté, expliquant la trajectoire atypique du guide qui échappait aux fenêtres ETO conventionnelles.
• Fonctionnalité : Le cathéter est resté parfaitement fonctionnel durant toute la période périopératoire malgré son positionnement inhabituel.

Sur le plan clinique, l'évolution a été favorable. La patiente a été extubée dès le premier jour postopératoire (J1). La durée totale d'hospitalisation a été de 4 jours, sans aucune complication neurologique, cardiovasculaire ou infectieuse notée lors de la sortie.

Une invisibilité déroutante malgré une technique irréprochable

Dans ce rapport de cas, une patiente de 65 ans (IMC 26, ASA III) programmée pour une réparation valvulaire mitrale a présenté une anomalie veineuse rare : une veine cave supérieure gauche persistante (VCSGP). Après une induction sans incident, un cathéter veineux central a été inséré dans la veine jugulaire interne droite sous échographie. Bien que le guide ait progressé sans résistance et que la courbe de pression veineuse centrale ait été normale, l'échographie transœsophagienne (ETO) peropératoire s'est révélée incapable de localiser l'extrémité du cathéter dans les vues classiques (bicave et quatre cavités).

Le diagnostic par l'imagerie postopératoire

Face à une hémodynamique stable, l'équipe a maintenu le dispositif. Ce n'est qu'à J1 postopératoire qu'un scanner thoracique injecté a révélé la clé de l'énigme : la VCSGP se drainait dans un sinus coronaire dilaté, expliquant la trajectoire atypique du guide. Cette anomalie, résultant d'un défaut de régression de la veine cardinale antérieure gauche, survient chez 0,3 à 0,5 % de la population générale, mais grimpe jusqu'à 10 % chez les patients porteurs de cardiopathies congénitales.

Discussion : sortir des sentiers battus de l'ETO

Le vrai piège ici n'est pas la technique de pose, mais la confiance aveugle dans les vues échographiques standards. Ce cas démontre que l'invisibilité du matériel sur les coupes bicaves n'indique pas nécessairement une malposition si les paramètres physiologiques sont cohérents. La limite majeure identifiée est le retard diagnostique peropératoire dû à l'absence d'interrogation spécifique du sinus coronaire. Dans la plupart des cas, la VCSGP se draine justement vers cette structure ; un sinus coronaire dilaté à l'examen initial aurait dû constituer un signal d'alerte immédiat.

En comparaison avec les protocoles habituels, cette étude suggère que le recours précoce à des vues ciblées peut prévenir l'anxiété procédurale et les manipulations superflues du cathéter, sources de complications potentielles comme des arythmies ou des perforations. L'approche adoptée — maintenir un cathéter fonctionnel malgré l'absence de confirmation visuelle standard — s'est avérée prudente et efficace, la patiente ayant pu sortir à J4 sans complication.

Synthèse

Ce cas clinique rapporte la prise en charge d'une patiente de 65 ans (ASA III) dont le cathéter jugulaire droit restait invisible via les vues ETO standard (bicave, médi-œsophagienne) malgré une insertion sans résistance et une onde de PVC normale. Le scanner postopératoire a confirmé une veine cave supérieure gauche persistante (VCSGP) se drainant dans un sinus coronaire dilaté, une variante anatomique touchant 0,3 à 0,5 % de la population générale.

Concrètement, pour le praticien :

• Suspectez une VCSGP : devant un cathéter fonctionnel (reflux franc, tracé PVC correct) mais invisible aux vues ETO bicaves, évitez les manipulations répétées du guide pour limiter les risques traumatiques.
• Ciblez le sinus coronaire : en cas de doute peropératoire, réalisez une interrogation ETO spécifique de cette zone ; sa dilatation est un signe d'appel majeur pour cette anomalie de drainage.
• Validez par l'imagerie postopératoire : si l'hémodynamique est stable, poursuivez l'intervention et confirmez le trajet du cathéter par un scanner injecté dès le premier jour postopératoire pour sécuriser la suite des soins.

Lexique technique de l'étude

Veine cave supérieure gauche persistante (VCSGP) : Anomalie veineuse congénitale rare (prévalence de 0,3 à 0,5 %) résultant d'un défaut de régression de la veine cardinale antérieure gauche lors du développement embryonnaire.

Sinus coronaire : Structure veineuse cardiaque collectrice qui, dans ce cas précis, apparaissait dilatée car elle servait de point de drainage à la VCSGP avant de rejoindre l'oreillette droite.

Échographie transœsophagienne (ETO) : Outil d'imagerie peropératoire utilisé pour confirmer la position du cathéter ; l'étude souligne que les vues standards (bicave, quatre cavités) peuvent être insuffisantes pour détecter un guide suivant un trajet anatomique aberrant.

Vue bicave : Coupe échographique midoesophagienne spécifique permettant de visualiser simultanément la veine cave supérieure et son abouchement dans l'oreillette droite, utilisée pour le contrôle du matériel endovasculaire.

Régurgitation mitrale dégénérative : Indication chirurgicale de la patiente de 65 ans rapportée dans cette étude, caractérisée par un défaut de fermeture de la valve mitrale (segment P2 prolabé) avec une fraction d'éjection préservée à 60 %.

Cathéter veineux central (CVC) : Dispositif d'accès vasculaire inséré ici dans la veine jugulaire interne droite ; l'absence de visualisation de son extrémité par ETO, malgré un reflux sanguin franc et une courbe de pression veineuse centrale normale, a conduit à la découverte de l'anomalie.

Tomodensitométrie (TDM) avec injection : Imagerie de coupe réalisée à J1 postopératoire ayant permis de confirmer le diagnostic de VCSGP et d'expliquer la trajectoire atypique du guide métallique observée initialement.

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