M-TEER: does long-term survival depend on the type of pulmonary hypertension?

Pulmonary hypertension and M-TEER: a prognostic challenge to be redefined

In patients over 75 years of age, mitral regurgitation (MR) stands out as the most frequent valvular heart disease. For those whose surgical risk precludes conventional surgery, transcatheter edge-to-edge mitral repair (M-TEER) has become a major therapeutic alternative. However, candidate selection remains a subject of debate, particularly in the presence of pulmonary hypertension (PH), a frequent comorbidity that significantly worsens morbidity and mortality. Until now, data on the influence of PH following an M-TEER procedure remained contradictory, hindered by clinical definitions that have changed over the years.

This retrospective single-center study aimed to evaluate the prevalence of PH and its subtypes in patients undergoing M-TEER treatment in a real-world setting, based on the most recent international recommendations (mPAP > 20 mmHg). The central hypothesis rests on the need for fine hemodynamic distinction: the authors explore whether long-term mortality profiles differ depending on whether the patient presents with isolated post-capillary PH (Ipc-PH) or a combined pre- and post-capillary form (Cpc-PH). By isolating these variables through right heart catheterization, the study seeks to determine whether these subtypes constitute independent predictors of survival following interventional success.

Study design and population

This single-center retrospective cohort study was conducted at Marburg University Hospital over a period spanning from May 2014 to May 2023. Out of an initial sample of 183 patients who underwent transcatheter edge-to-edge mitral repair (M-TEER), 125 participants were included in the final analysis after the exclusion of 58 records presenting incomplete echocardiographic or right heart catheterisation (RHC) data.

Experimental protocol and devices

All patients, deemed ineligible for conventional surgery by a multidisciplinary team, underwent implantation of the MitraClip© or PASCAL™ systems. The diagnosis of pulmonary hypertension (PH) was established by invasive RHC without general anesthesia, defining PH by a mean pulmonary arterial pressure (mPAP) > 20 mmHg. Cardiac output was calculated via the thermodilution method or the Fick method.

Experimental groups and hemodynamic classification

Patients were divided into three PH subtypes based on pulmonary capillary wedge pressures (PCWP) and pulmonary vascular resistance (PVR):

• Pre-capillary PH: PVR > 2 Wood units (WU) and PAWP ≤ 15 mmHg.
• Isolated post-capillary PH (Ipc-PH): PAWP > 15 mmHg and PVR ≤ 2 WU.
• Combined post- and pre-capillary PH (Cpc-PH): PAWP > 15 mmHg and PVR > 2 WU.

Statistical analyses

The primary endpoint was long-term mortality, evaluated using the Kaplan-Meier method (log-rank test). The search for independent predictors of mortality used a univariate Cox regression, followed by a multivariate model incorporating the seven most significant predictors (10:1 events-per-variable ratio).

PH prevalence and procedural success

Sur les 125 patients inclus dans l'analyse finale, l'hypertension pulmonaire (HTP) présentait une prévalence élevée de 77,6 % (97/125). Malgré cette comorbidité, le succès technique de la procédure M-TEER n'a pas été compromis : aucune différence significative n'a été observée entre les patients avec et sans HTP (OR 2,2 ; IC 95 % : 0,6–14,5 ; p=0,32).

Impact pronostique et mortalité à long terme

L'analyse de survie par la méthode de Kaplan-Meier révèle que la présence d'une HTP concomitante est un facteur déterminant du pronostic post-procédural. La survie globale est significativement plus faible chez les patients souffrant d'HTP par rapport à ceux ayant des pressions pulmonaires normales (p=0,005).

L'étude souligne l'importance de la stratification par sous-types hémodynamiques. Les patients présentant une HTP post- et pré-capillaire combinée (Cpc-PH) affichent le pronostic le plus sombre, confirmant que l'augmentation des résistances vasculaires pulmonaires pré-capillaires aggrave l'issue clinique après un succès technique du clip.

Comparaison des caractéristiques cliniques

Les scores de risque initiaux et les paramètres procéduraux étaient globalement comparables entre les deux groupes, bien que le groupe HTP tende vers une sévérité clinique accrue (EuroSCORE II de 8,3 ± 10,6 contre 6,1 ± 6 chez les non-HTP). Contrairement aux observations initiales, l'incidence de l'insuffisance mitrale fonctionnelle (FMR) n'était pas significativement différente entre les groupes (p=0,08).

Les complications péri-procédurales (MACCE), principalement représentées par des saignements mineurs, étaient réparties de manière homogène entre les cohortes, sans surrisque immédiat lié à l'HTP lors de l'implantation.

Analyse des résultats et pertinence clinique

Cette étude sur 125 patients révèle que l'hypertension pulmonaire (HTP) concerne près de 80 % des candidats à la réparation mitrale bord à bord (M-TEER) en conditions réelles. Fait majeur : l'HTP ne semble pas constituer un frein au succès technique de l'intervention (OR 2,2 ; p=0,32), malgré la complexité accrue de ces patients. Au cabinet, il est intéressant de noter que les sujets hypertendus pulmonaires présentent une prévalence plus faible de l'étiologie fonctionnelle de l'insuffisance mitrale, ce qui suggère des profils hémodynamiques spécifiques à surveiller.

Limites et force méthodologique

Le principal bémol de ce travail tient au design rétrospectif monocentrique et à l'exclusion de 58 patients (31 % de la cohorte initiale) pour données incomplètes, ce qui peut induire un biais de sélection. Cependant, la force de cette étude réside dans l'application rigoureuse des dernières recommandations internationales (PAPm >20 mmHg) via cathétérisme cardiaque droit. Cette approche permet de clarifier les données jusqu'ici contradictoires de la littérature, souvent parasitées par des définitions hétérogènes de l'HTP.

Synthèse des résultats

Cette étude monocentrique (n=125) révèle une prévalence d'hypertension pulmonaire (HTP) de 77,6 % chez les patients candidats au M-TEER. Bien que l'HTP n'altère pas le taux de succès technique de l'intervention (OR 2,2 ; p=0,32), le phénotypage invasif s'avère décisif pour le pronostic : les patients présentant une HTP combinée post- et précapillaire (Cpc-PH) affichent une survie à long terme significativement réduite par rapport aux groupes avec HTP postcapillaire isolée (Ipc-PH) ou sans HTP.

Concrètement, pour le praticien :

• Ne récusez pas sur la seule présence d'une HTP : L'étude confirme que l'HTP, même sévère, ne compromet pas la réussite technique de la pose du clip (MitraClip ou PASCAL).
• Privilégiez le cathétérisme droit : L'échographie seule ne suffit pas ; une évaluation invasive pré-procédurale est indispensable pour identifier le sous-groupe Cpc-PH (PVR > 2 WU et PCWP > 15 mmHg), véritable levier de stratification du risque de mortalité.
• Ajustez le conseil patient : En présence d'un profil Cpc-PH, informez le patient et l'équipe de soins d'un bénéfice attendu moindre sur la survie à long terme, malgré l'amélioration potentielle des symptômes de l'insuffisance cardiaque.

Lexique technique de l'étude

M-TEER (Transcatheter edge-to-edge mitral valve repair) : Technique de réparation percutanée de la valve mitrale par clipsage des feuillets (systèmes MitraClip© ou PASCAL™), indiquée chez les patients à haut risque chirurgical présentant une insuffisance mitrale symptomatique.

Ipc-PH (Isolated postcapillary pulmonary hypertension) : Hypertension pulmonaire post-capillaire isolée, définie dans l'étude par une pression capillaire pulmonaire bloquée (PCWP) > 15 mmHg associée à une résistance vasculaire pulmonaire (PVR) normale ≤ 2 unités Wood (WU).

Cpc-PH (Combined post- and precapillary pulmonary hypertension) : Hypertension pulmonaire combinée, post- et pré-capillaire, caractérisée par une élévation concomitante de la PCWP (> 15 mmHg) et de la PVR (> 2 WU), indiquant un remodelage vasculaire pulmonaire en réponse à l'élévation chronique des pressions gauches.

PCWP (Pulmonary capillary wedge pressure) : Pression capillaire pulmonaire bloquée, mesure invasive obtenue par cathétérisme cardiaque droit reflétant la pression auriculaire gauche. Un seuil > 15 mmHg distingue les étiologies post-capillaires.

PVR (Pulmonary vascular resistance) : Résistance vasculaire pulmonaire exprimée en unités Wood (WU). Dans cette étude, une PVR > 2 WU est le critère définissant une composante pré-capillaire de l'hypertension pulmonaire.

RHC (Right heart catheterization) : Cathétérisme cardiaque droit. Méthode invasive de référence utilisée dans l'étude pour mesurer la pression artérielle pulmonaire moyenne (mPAP) et phénotyper les sous-groupes d'hypertension pulmonaire (mPAP > 20 mmHg).

MACCE (Major adverse cardiac and cerebrovascular events) : Événements indésirables majeurs (cardiaques et cérébrovasculaires) définis selon la classification MVARC (Mitral Valve Academic Research Consortium) pour évaluer la sécurité de la procédure M-TEER.

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