Mitral valve-in-valve: crossing a calcified interatrial septum

The challenge of mitral Valve-in-Valve in hostile territory

Transcatheter mitral valve replacement (TMVR) "valve-in-valve" in patients with a history of complex cardiac surgery represents a major technical challenge, particularly when septal anatomy is compromised. This study reports the case of a 55-year-old female patient, initially operated on for an incomplete atrioventricular canal with placement of a Carpentier PERIMOUNT 27 bioprosthesis, presenting with severe prosthetic degeneration associated with a heavily calcified interatrial septum.

The objective of this intervention was to perform a valve-in-valve implantation despite the impossibility of using a conventional transseptal puncture due to pathological septal rigidity. The clinical hypothesis tested here was based on the feasibility of a septal crossing strategy assisted by a Versacross system, followed by the creation of an arteriovenous loop to stabilize the placement of a SAPIEN 3 Ultra 26 prosthesis. This report documents not only the resolution of this extreme anatomical constraint but also confirms the functional durability of the valve at one-year follow-up, offering a concrete alternative to iterative surgical options in high-risk patients.

Méthodologie et prise en charge clinique

This case report describes a mitral valve-in-valve procedure in a 55-year-old female patient with a history of surgically repaired incomplete atrioventricular septal defect, with implantation of a Carpentier PERIMOUNT 27 bioprosthesis (Edwards, USA).

Le protocole d'intervention a dû pallier une difficulté majeure : l'impossibilité de réaliser une ponction transseptale conventionnelle en raison d'un patch interauriculaire sévèrement calcifié. La procédure a suivi les étapes suivantes :

• Access and crossing: Use of the Versacross system (Boston Scientific) to successfully perform the transseptal puncture through the calcified patch.
• Navigation: Placement of a deflectable catheter to advance a high-performance guidewire, captured in the left ventricle to establish a veno-arterial loop.
• Preparation: Septostomy performed using a 16 mm × 45 mm Atlas Gold balloon catheter (BD, USA).
• Implantation: Introduction of a 26-Fr DRYSEAL sheath (Gore, USA) into the left atrium, followed by the implantation of a SAPIEN 3 Ultra 26 bioprosthesis (Edwards, USA) with nominal inflation +2 cm³.

The technical success assessment was based on intraoperative imaging and clinical follow-up including a 1-year evaluation, confirming the long-term stability of the valvular function.

Gestion d'une bioprothèse mitrale dégénérée sur septum calcifié : une approche complexe

Le cas rapporté concerne une patiente de 55 ans, porteuse d'une bioprothèse mitrale (Carpentier PERIMOUNT 27) suite à une correction chirurgicale d'un canal atrioventriculaire incomplet. Devant une dégénérescence prothétique progressive, une procédure de valve-in-valve mitrale par voie transcatheter a été décidée.

La difficulté majeure résidait dans la calcification sévère du patch interauriculaire, rendant la ponction transseptale conventionnelle impossible. L'équipe a dû déployer une stratégie interventionnelle sophistiquée :

• Access: Use of the Versacross system to cross the calcified patch.
• Technique: Establishment of a veno-arterial loop using a deflectable catheter and a high-support guidewire, captured in the left ventricle.
• Preparation: Septostomy performed with an Atlas Gold balloon (16 mm × 45 mm).
• Implantation: Placement of a 26-Fr DRYSEAL sheath to deliver a 26 SAPIEN 3 Ultra valve, deployed with nominal inflation +2 cm³.

Les résultats immédiats et à moyen terme démontrent la faisabilité de cette approche malgré un environnement anatomique hostile :

Parameter	Résultat
Dispositif implanté	SAPIEN 3 Ultra 26
Expansion prothétique	Optimale, sans conflit avec la chambre de chasse
Suivi clinique	Fonction valvulaire normale à 1 an

L'imagerie post-procédurale a confirmé une excellente expansion de la bioprothèse, avec une légère protrusion dans le ventricule gauche sans obstruction du flux sortant. La patiente a maintenu une fonction prothétique satisfaisante lors de l'évaluation à 12 mois.

Gestion du septum interauriculaire calcifié : une approche transcatheter complexe

Le cas clinique rapporté par Fernández González et al. illustre une stratégie de sauvetage pour une patiente de 55 ans, porteuse d’une bioprothèse mitrale (Carpentier PERIMOUNT 27) et présentant une dégénérescence prothétique sévère. La complexité majeure résidait dans l'impossibilité d'accéder par voie transseptale conventionnelle, en raison d'un septum interauriculaire lourdement calcifié, séquelles d'une correction chirurgicale antérieure d'un canal atrioventriculaire incomplet.

Le succès de l'intervention a reposé sur l'utilisation du système Versacross pour franchir la zone calcifiée, suivi de la création d'une boucle artério-veineuse. La réalisation d'une septostomie à l'aide d'un ballon Atlas Gold (16 mm × 45 mm) a permis le passage sécurisé d'une gaine 26-Fr DRYSEAL. L'implantation réussie d'une valve SAPIEN 3 Ultra (26 mm) a restauré une fonction prothétique optimale, confirmée par un suivi à un an.

Limites et perspectives cliniques

Bien que ce rapport démontre la faisabilité technique du valve-in-valve mitral en terrain hostile, il s'agit d'une observation unique (N=1). Cette approche souligne la nécessité d'une planification rigoureuse en cas d'antécédents chirurgicaux complexes, où les calcifications massives transforment une procédure standard en un défi technique majeur. La maîtrise des outils de franchissement septal est ici déterminante pour éviter les complications iatrogènes, comme observé lors de la tentative initiale de ponction transseptale.

Synthèse du cas : Valve-in-valve mitral sur septum calcifié

Une patiente de 55 ans, porteuse d'une bioprothèse mitrale (Carpentier PERIMOUNT 27) suite à une correction de canal atrioventriculaire, a bénéficié d'une intervention valve-in-valve percutanée. La procédure a nécessité une ponction transseptale assistée par le système Versacross à travers un patch sévèrement calcifié, suivie d'une septostomie au ballon Atlas Gold (16 mm × 45 mm) pour permettre l'introduction d'une gaine 26-Fr et l'implantation d'une prothèse SAPIEN 3 Ultra (26 mm). Le succès technique a été confirmé par une fonction prothétique normale à 12 mois.

Concrètement, pour le praticien :

• Gestion des accès difficiles : L'utilisation du système Versacross et d'une boucle veinartérielle (par capture de guide dans le VG) permet de franchir des patchs interauriculaires hautement calcifiés où la ponction transseptale conventionnelle échoue.
• Complexité anatomique : La dilatation préalable au ballon de large calibre est cruciale pour sécuriser l'acheminement de systèmes de gros diamètre (26-Fr) dans des zones remaniées chirurgicalement.
• Résultats à long terme : La technique valve-in-valve transseptale constitue une option thérapeutique viable et durable, même chez des patients avec des antécédents cardiaques complexes, à condition d'une préparation minutieuse du septum.

Le défi thérapeutique rapporté par Fernández González et al. (2026) illustre une situation complexe de dégénérescence d'une bioprothèse mitrale (Carpentier PERIMOUNT 27) chez une patiente de 55 ans, opérée initialement pour un canal atrioventriculaire complet. La particularité ici réside dans la gestion d'un septum interauriculaire sévèrement calcifié qui interdisait une ponction transseptale conventionnelle. Pour surmonter cet obstacle, l'équipe a utilisé le système Versacross pour franchir le patch calcifié, complété par l'établissement d'une boucle veino-artérielle permettant la mise en place d'un introducteur 26-Fr DRYSEAL dans l'oreillette gauche. Une prothèse SAPIEN 3 Ultra 26 a ensuite été déployée avec succès. Le contrôle à 1 an confirme la pérennité de cette approche, avec une fonction prothétique conservée, malgré une anatomie initialement qualifiée d'hostile. Concrètement, pour le praticien : - La calcification sévère d'un patch interauriculaire n'est pas une contre-indication absolue au Valve-in-Valve mitral, à condition de disposer d'un matériel de ponction dédié (système Versacross). - L'établissement d'une boucle veino-artérielle est une stratégie robuste pour sécuriser l'avancée de dispositifs de large calibre (26-Fr) dans des conditions anatomiques complexes. - Le suivi à long terme reste indispensable pour monitorer la stabilité de la prothèse implantée dans cet environnement cicatriciel et calcifié.

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