Contexte clinique et enjeux du TAVR face aux cordages aortiques
Les cordages tendineux aortiques (ACT) sont des vestiges fibreux embryonnaires rares, fixés entre les sigmoïdes et la paroi du sinus aortique. Bien que souvent cliniquement silencieux, ils peuvent induire une régurgitation ou une sténose chez les patients âgés suite à un remodelage fonctionnel ou une rupture spontanée. Avec l’expansion des indications de l’implantation valvulaire aortique par transcathéter (TAVR), la présence fortuite de ces structures soulève des interrogations critiques : comment influencent-elles le déploiement de la prothèse et quels sont les risques d'interférence avec les systèmes d'ancrage ?
Cette étude décrit la prise en charge par TAVR d'une insuffisance aortique (IA) sévère chez une patiente de 81 ans, où des ACT ont été identifiés de manière fortuite. L'objectif est de valider une stratégie procédurale spécifique utilisant le système J-valve par voie transapicale, tout en analysant les implications de ces anomalies anatomiques sur la stabilité prothétique et le succès technique de l'intervention.
Les auteurs testent l’hypothèse qu’une évaluation rigoureuse par échographie transœsophagienne (ETO) 3D permet de localiser précisément la position excentrique des ACT afin de guider le déploiement central des pinces de fixation (graspers). L'étude évalue si cette approche permet d'éviter le désarrimage de la valve et si la rupture éventuelle des cordages lors de l'expansion impacte la fonction valvulaire à long terme.
Méthodologie et protocole clinique
Ce rapport détaille la prise en charge d'un cas clinique unique (n=1) concernant une patiente de 81 ans présentant une insuffisance aortique (IA) sévère symptomatique, associée à la présence fortuite de cordages tendineux aortiques (ACT).
Le protocole diagnostique et interventionnel a suivi les étapes suivantes :
- Évaluation préopératoire multidimensionnelle : Utilisation de l'échocardiographie transthoracique (ETT) pour quantifier l'IA (vena contracta : 7 mm) et les dimensions de la racine aortique (sinus de Valsalva : 48 mm). Un angioscanner cardiaque a été réalisé pour la planification procédurale, révélant des artères fémorales de petit calibre.
- Caractérisation anatomique avancée : Recours à l'échocardiographie transœsophagienne (ETO) 2D et 3D pour identifier deux ACT reliant la marge libre de la cuspide non-coronaire à la paroi du sinus aortique, déviés de l'axe central.
- Stratégie interventionnelle : Réalisation d'un remplacement valvulaire aortique transcathéter (TAVR) par voie transapicale via une incision intercostale.
- Dispositif et déploiement : Utilisation du système J-valve (Genesis MedTech, Chine) avec une prothèse auto-expansible de 29 mm. Le protocole incluait le déploiement de trois préhenseurs en nitinol en forme de U positionnés au centre des sinus aortiques pour éviter les cordages excentrés.
- Suivi et analyse : Monitorage peropératoire par ETO et fluoroscopie, suivi d'une évaluation clinique et échocardiographique à 6 mois pour mesurer le remodelage ventriculaire gauche et la stabilité de la prothèse.
Résultats cliniques et imagerie péri-opératoire
L'évaluation initiale par échocardiographie transthoracique (ETT) a mis en évidence une insuffisance aortique (IA) centrale significative avec une vena contracta de 7 mm. Les dimensions de la racine aortique étaient augmentées, avec un diamètre de l'anneau de 27 mm et des sinus de Valsalva à 48 mm. L'imagerie a également révélé une dilatation ventriculaire gauche marquée (index de diamètre télédiastolique : 35,5 mm/m²).
L'apport de l'échocardiographie transœsophagienne (ETO) 3D a été déterminant pour identifier deux cordages tendineux aortiques (ACT) excentrés, reliant le bord libre de la cuspide non-coronaire à la paroi du sinus aortique. Cette analyse a confirmé que l'IA était secondaire à la dilatation du sinus et non à une restriction de mouvement induite par les ACT.
| Paramètre Échocardiographique | Valeur Pré-opératoire | Suivi à 6 mois |
|---|---|---|
| Index de diamètre télédiastolique VG (mm/m²) | 35,5 | 29,8 |
| Index de diamètre télésystolique VG (mm/m²) | 25,0 | 20,1 |
| Fraction d'éjection du VG (FEVG) | 60 % | 64 % |
| Fuite paravalvulaire | N/A | Absente |
Issue de la procédure TAVR et suivi
L'intervention a été réalisée par voie transapicale avec l'implantation d'une valve auto-expansive J-valve de 29 mm. Les observations per-opératoires et le suivi à moyen terme montrent les résultats suivants :
- Stabilité prothétique : Malgré la rupture per-procédurale documentée des deux ACT lors du déploiement de la valve, aucune migration de l'endoprothèse ni instabilité n'a été observée.
- Hémodynamique : L'angiographie de la racine aortique et l'ETO per-opératoire ont confirmé l'absence de fuite paravalvulaire ou d'obstruction coronaire immédiatement après le découplage du système de largage.
- Remodelage ventriculaire : À 6 mois, un remodelage inverse significatif a été observé, l'index de diamètre télédiastolique passant de 35,5 à 29,8 mm/m².
- Statut clinique : La patiente est restée asymptomatique tout au long du suivi de 6 mois, confirmant le succès fonctionnel de la procédure malgré la présence initiale de ces vestiges embryonnaires.
Analyse clinique et pertinence des résultats
Les résultats de ce cas clinique soulignent une distinction étiologique majeure : la présence de cordages tendineux aortiques (ACT) peut constituer une variante anatomique fortuite plutôt qu'une cause directe de l'insuffisance aortique (IA). Alors que la littérature associe souvent l'ACT à la pathologie valvulaire par restriction ou rupture, l'évaluation par ETO 3D a ici démontré que l'IA était exclusivement secondaire à une dilatation sinusale. Cette observation confirme que l'ACT peut rester cliniquement silencieux malgré un remodelage cardiaque significatif.
Implications techniques et gestion per-procédurale
L'étude valide la faisabilité du TAVR transapical en présence d'ACT, à condition d'une planification rigoureuse. L'utilisation du système J-valve a été déterminante : le déploiement central de ses trois préhenseurs en nitinol a permis d'éviter les ACT, dont la position était excentrique. Fait notable, la rupture per-procédurale des cordages, observée lors de l'expansion de la valve, n'a compromis ni la stabilité de l'implant ni la fonction prothétique. Le suivi à 6 mois montre un remodelage ventriculaire gauche inverse favorable, prouvant que l'intégrité des ACT n'est pas requise pour la réussite du TAVR.
Limites et comparaison avec les standards
Cette étude est limitée par sa nature de cas unique et l'utilisation spécifique du système J-valve, dont la conception facilite l'évitement des structures sinusales. Elle met toutefois en évidence une limite technologique critique : l'échec de l'angio-scanner cardiaque, perturbé par des artéfacts, à identifier l'ACT. L'ETO 3D s'impose donc comme l'examen de référence pour caractériser ces structures fines avant une intervention transcathéter.
Synthèse des résultats
Ce cas clinique rapporte le succès d'un TAVR transapical (système J-valve de 29 mm) chez une patiente de 81 ans présentant une insuffisance aortique sévère compliquée par des cordages aortiques (ACT) accessoires. Malgré la rupture peropératoire des deux ACT lors du déploiement, la stabilité prothétique est restée optimale, induisant un remodelage ventriculaire gauche significatif à 6 mois (index télédiastolique réduit de 35,5 à 29,8 mm/m²).
Concrètement, pour le praticien :
- Privilégiez l'ETO 3D au scanner : les cordages aortiques sont souvent invisibles au CT-scan ; l'imagerie échographique transœsophagienne est cruciale pour cartographier leur position excentrée avant l'intervention.
- Adaptez le choix de la valve : l'utilisation de systèmes à ancres nitinol (type J-valve) permet un déploiement central dans le sinus, contournant ainsi les ACT périphériques pour éviter les désalignements.
- Gérez la rupture de cordage sans crainte : la rupture peropératoire d'un ACT, vestige embryonnaire, est cliniquement bénigne et n'altère pas la stabilité ou l'étanchéité de la bioprothèse à court et moyen terme.
Source
- Titre original : Transcatheter aortic valve replacement for aortic regurgitation secondary to aortic sinus dilation with incidentally detected aortic chordae tendineae: case report
- Auteurs : Lingli Li, Lulu Liu, Wenjuan Bai
- Publication : Frontiers in Cardiovascular Medicine - 2025-11-14
- DOI : https://doi.org/10.3389/fcvm.2025.1711611
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