TAVR and aortic chordae: prosthetic stability remains optimal

Contexte et enjeux cliniques des cordages aortiques en TAVR

Les cordages tendineux aortiques (ACT) constituent des vestiges embryonnaires rares, généralement asymptomatiques, mais susceptibles de compliquer la prise en charge de l'insuffisance aortique (IA). Si leur rôle pathogène par restriction ou rupture est documenté, leur impact sur les procédures de remplacement valvulaire aortique transcathéter (TAVR) reste mal défini. Cette étude rapporte le cas d'une patiente de 81 ans présentant une IA sévère liée à une dilatation du sinus de Valsalva (48 mm), chez qui deux ACT reliant la cusp non-coronaire à la paroi sinusale ont été découverts fortuitement lors du bilan préopératoire.

L'objectif principal de ce rapport est d'évaluer la faisabilité technique et la sécurité d'une TAVR transapicale (système J-valve) en présence de ces structures fibreuses. Les cliniciens ont testé l'hypothèse qu'un repérage précis par échocardiographie transœsophagienne (ETO) permettrait de positionner les dispositifs de préhension (graspers) de manière à éviter les ACT excentrés, minimisant ainsi les risques de malposition ou de migration de la prothèse. L'étude analyse également les conséquences d'une rupture peropératoire de ces cordages sur la stabilité prothétique à 6 mois, fournissant des repères cliniques pour la gestion des anatomies de racines aortiques complexes.

Design et présentation du cas

Cette étude rapporte la prise en charge par TAVR (Transcatheter Aortic Valve Replacement) d’une patiente de 81 ans souffrant d’une insuffisance aortique (IA) sévère, compliquée par la présence fortuite de cordages tendineux aortiques (ACT). Le choix du TAVR a été dicté par un risque chirurgical élevé chez une patiente présentant une IA centrale (vena contracta : 7 mm) sur une dilatation importante du sinus de Valsalva (48 mm) et de l'anneau (27 mm).

Stratégie d'imagerie et détection des ACT

Le protocole diagnostique a reposé sur une approche multimodale :

• Échocardiographie transthoracique (ETT) : Identification initiale de l'IA sévère et de la dilatation de la racine.
• Scanner cardiaque (angio-TDM) : Utilisé pour le dimensionnement prothétique, mais limité par des artefacts empêchant une visualisation fine des structures de la racine.
• Échocardiographie transœsophagienne (ETO) 2D et 3D : Étape cruciale ayant permis d'identifier deux ACT excentrés reliant le bord libre de la valve non-coronaire à la paroi du sinus aortique.

Protocole opératoire et dispositif

En raison du faible calibre des artères fémorales, une approche transapicale a été privilégiée via une incision intercostale. La procédure a utilisé le système J-valve (Genesis MedTech), caractérisé par :

• Le déploiement de trois préhenseurs en nitinol en forme de U positionnés au centre des sinus aortiques pour éviter les ACT excentrés.
• L'implantation d'une valve auto-expansive de 29 mm sous guidage fluoroscopique et monitoring ETO peropératoire continu.
• Une surveillance rigoureuse de la stabilité de la prothèse suite à la rupture mécanique des deux ACT lors de l'expansion du stent.

Résultats cliniques et hémodynamiques

L'intervention a consisté en l'implantation par voie transapicale d'une valve auto-expansive J-valve de 29 mm (Genesis MedTech) chez une patiente de 81 ans présentant une insuffisance aortique (IA) sévère. L'imagerie préopératoire et le suivi à 6 mois mettent en évidence un remodelage ventriculaire inverse significatif et une stabilité prothétique optimale.

Observations peropératoires et imagerie spécifique

L'apport de l'échocardiographie transœsophagienne (ETO) 3D a été déterminant pour la caractérisation anatomique, là où le scanner cardiaque avait échoué en raison d'artéfacts importants. Les observations clés incluent :

• Identification des cordages : Présence de deux aortic chordae tendineae (ACT) reliant le bord libre de la cusp non-coronaire à la paroi du sinus aortique.
• Mécanisme de l'IA : L'ETO a confirmé que l'insuffisance aortique était secondaire à la dilatation du sinus aortique (48 mm) et non à une restriction de mouvement induite par les ACT.
• Comportement peropératoire : Lors du déploiement de la prothèse, la rupture des deux ACT a été observée sous monitorage ETO continu.
• Stabilité prothétique : Malgré cette rupture, la valve a maintenu une position stable sans régurgitation paravalvulaire ni obstruction coronaire confirmée par angiographie de la racine aortique.

À 6 mois, la patiente demeure asymptomatique. L'échocardiographie transthoracique confirme le maintien de la position de la valve et l'absence de fuite paravalvulaire, validant la sécurité de la procédure TAVR en présence de ces structures embryonnaires rares.

Analyse clinique : l'ACT, un obstacle surmontable en TAVR

Ce cas clinique démontre que la présence de cordages tendineux aortiques (ACT), bien que rares, ne constitue pas une contre-indication absolue au remplacement valvulaire aortique transcathéter (TAVR). L'enseignement majeur de cette étude réside dans la gestion peropératoire : malgré la rupture fortuite des deux ACT lors du déploiement de la valve auto-expansive de 29 mm, aucune instabilité prothétique ni fuite paravalvulaire n'a été observée au suivi à 6 mois. Contrairement à une partie de la littérature associant les ACT à une régurgitation par restriction, les auteurs confirment ici qu'ils peuvent demeurer des vestiges embryonnaires silencieux, la pathologie principale étant une dilatation sinusale (48 mm).

Le succès technique a reposé sur une détection précise par ETO 3D, le scanner s'étant montré insuffisant pour visualiser ces structures filiformes sur le cusp non-coronaire à cause d'artéfacts. L'utilisation du système J-valve, avec ses préhenseurs en nitinol positionnés au centre des sinus, a permis de contourner les ACT excentrés, limitant le risque de malposition. Le point faible de l'étude reste son caractère isolé (n=1), mais elle apporte une preuve de concept sur la sécurité de la rupture de ces cordages lors de l'expansion de la prothèse.

Synthèse des résultats

Ce rapport de cas documente le succès d'un TAVR transapical (valve J-valve de 29 mm) chez une patiente de 81 ans présentant deux cordages tendineux aortiques (ACT) fortuits. L'étude montre que malgré la rupture peropératoire des deux cordages lors du déploiement, la stabilité prothétique et l'absence de fuite paravalvulaire ont été maintenues, avec des résultats optimaux confirmés à 6 mois.

Concrètement, pour le praticien :

• Utilisez systématiquement l'ETO 3D en préopératoire : le scanner peut manquer les ACT par manque de résolution ; seule l'échographie permet de cartographier leur position souvent excentrée par rapport à l'axe de la valve.
• Optimisez le déploiement des ancres : un positionnement central des 'graspers' dans le sinus aortique permet de contourner les cordages et d'assurer une assise stable à la prothèse.
• Ne redoutez pas la rupture accidentelle des ACT : cette étude clinique suggère que leur rupture lors de l'expansion valvulaire n'altère ni la fonction ni la pérennité de l'implant.

Lexique technique

Chordae tendineae aortiques (ACT) : Vestiges fibreux rares issus du développement embryonnaire des cuspides de la valve aortique, pouvant relier les cuspides à la paroi du sinus.

Système J-valve : Bioprothèse valvulaire auto-expansive spécifiquement conçue avec des graspers en nitinol pour faciliter l'ancrage dans les cas d'insuffisance aortique pure.

Sinus de Valsalva : Dilatation anatomique de l'aorte ascendante située juste au-dessus de la valve aortique ; sa dilatation est ici la cause principale de l'insuffisance.

Échocardiographie transœsophagienne (ETO) : Technique d'imagerie par ultrasons utilisant une sonde endoscopique, offrant une résolution supérieure à l'ETT pour l'analyse des structures fines comme les ACT.

Remodelage ventriculaire inverse : Processus de récupération structurelle et fonctionnelle du ventricule gauche (diminution des volumes et des diamètres) après correction d'une surcharge volumique.

Graspers (préhenseurs) : Éléments de fixation en nitinol d'une prothèse TAVR destinés à enserrer les cuspides natives pour stabiliser la valve lors du déploiement.

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