Mitral TEER: first case of right ventricular thrombus identified

Un risque thrombotique inédit post-TEER : le ventricule droit en première ligne

La réparation mitrale percutanée bord-à-bord (TEER) constitue aujourd'hui une alternative thérapeutique validée pour les patients présentant une insuffisance mitrale (IM) sévère à haut risque chirurgical. Si des thromboses aiguës ont déjà été documentées au site de la ponction transseptale ou sur le dispositif lui-même, la formation d'un thrombus dans le ventricule droit (VD) n'avait jamais été rapportée. Cette étude présente le cas unique d'un patient de 54 ans ayant développé des thrombi apicaux du VD dans les suites immédiates d'une procédure TEER.

L'objectif de ce rapport est de décrire cette complication exceptionnelle et d'analyser les mécanismes physiopathologiques sous-jacents. Les auteurs testent l'hypothèse selon laquelle la dysfonction ventriculaire droite préexistante (TAPSE à 13 mm) crée un environnement de bas débit propice à la stase. Ce terrain vulnérable aurait été déstabilisé par les modifications hémodynamiques aiguës — notamment la réduction brutale des pressions de remplissage gauche après la pose des clips — et par l'état pro-thrombotique transitoire induit par la manipulation du matériel endovasculaire. Ce cas souligne l'importance cruciale de la surveillance échographique postopératoire du cœur droit, souvent relégué au second plan derrière les résultats de la valve mitrale.

Design de l'étude et profil du patient

Ce rapport décrit un cas clinique unique, le premier documenté dans la littérature, concernant la formation d'un thrombus apical dans le ventricule droit (VD) après une procédure de réparation mitrale bord à bord par voie percutanée (TEER). Le patient est un homme de 54 ans souffrant d'une cardiomyopathie dilatée (diamètre télédiastolique du VG de 72 mm) associée à une insuffisance mitrale (IM) sévère (vena contracta : 12 mm) et une dysfonction biventriculaire sévère (FEVG : 24 %, TAPSE : 13 mm).

Protocole opératoire et interventionnel

La procédure TEER a été réalisée sous guidage échocardiographique transœsophagien (ETO). Le protocole incluait :

• Implantation de dispositifs : Pose de deux clips mitraux XTR en position A2/P2.
• Hémodynamique peropératoire : Cathétérisme cardiaque droit révélant une pression artérielle pulmonaire moyenne de 38 mmHg.
• Suivi postopératoire immédiat : Double antiagrégation plaquettaire (aspirine 100 mg et clopidogrel 75 mg/jour) associée à de l'énoxaparine (4 000 UI Axa, deux fois par jour).

Méthodes d'évaluation et suivi

Le diagnostic et le suivi ont reposé sur une approche multimodale :

• Imagerie : Échocardiographie transthoracique (ETT) et ETO préopératoires, peropératoires et postopératoires (J2, 1 mois, 7 mois).
• Biologie : Suivi des D-dimères (initialement à 11,57 mg/L), du NT-proBNP (passant de 13 000 à 3 490 pg/mL à J1 postopératoire) et de l'INR.
• Gestion de la thrombose : Initiation d'un traitement anticoagulant par warfarine (2,5 mg/jour, cible INR 2,0–3,0) et daltéparine sodique (5 000 UI toutes les 12 h) dès la détection des thrombi à J2.

Résultats cliniques et évolution hémodynamique

L'intervention de TEER (Transcatheter Edge-to-Edge Repair) a été réalisée avec succès par l'implantation de deux clips XTR en position A2/P2. Immédiatement après la procédure, l'insuffisance mitrale (IM) a été réduite à un stade léger, avec une normalisation du flux des veines pulmonaires et un gradient moyen de la valve mitrale de 2 mmHg. Aucun thrombus n'a été détecté par échocardiographie peropératoire.

L'évolution postopératoire a été marquée par une amélioration hémodynamique rapide, contrastant avec la découverte fortuite de thrombi ventriculaires droits au deuxième jour (J2).

Détection et résolution du thrombus ventriculaire droit

Malgré une trithérapie antithrombotique instaurée dès J0 (aspirine 100 mg, clopidogrel 75 mg et énoxaparine 4 000 UI x2/j), l'échocardiographie transthoracique (ETT) à J2 a révélé des thrombi apicaux multiples dans la cavité du ventricule droit. Les examens Doppler vasculaires des membres inférieurs et du pelvis n'ont montré aucune preuve de thrombose veineuse profonde (TVP).

• Marqueurs biologiques : Le taux de NT-proBNP est passé de 13 000 pg/mL en préopératoire à 3 490 pg/mL à J1. Le taux de D-dimères initial était de 11,57 mg/L.
• Cinétique de résolution : Sous anticoagulation orale par warfarine (cible INR 2,0–3,0) associée initialement à la daltéparine sodique (5 000 UI toutes les 12 h), une réduction progressive de la taille des thrombi a été observée à 1 mois.
• Issue à long terme : À 7 mois, l'ETT a confirmé la résolution complète des thrombi ventriculaires droits. La fonction valvulaire est restée stable avec une IM légère, une vitesse de pointe du flux mitral de 108 cm/s et un INR thérapeutique à 2,31.

Aucune complication thromboembolique systémique (AVC, infarctus systémique) ou paradoxale n'a été enregistrée durant la période de surveillance de 7 mois, malgré la localisation atypique et la multiplicité initiale des thrombi.

Analyse clinique : un risque thrombotique ventriculaire droit méconnu

Ce rapport de cas documente la première occurrence de thrombus apical du ventricule droit (VD) après une procédure TEER, une complication jusqu'alors non répertoriée dans la littérature. Chez ce patient de 54 ans souffrant de cardiomyopathie dilatée (FEVG 24 %, TAPSE 13 mm), l'apparition de thrombi multiples dès le deuxième jour post-opératoire, malgré une prophylaxie par aspirine, clopidogrel et énoxaparine, souligne la vulnérabilité du cœur droit en situation de bas débit.

Les auteurs suggèrent que le TEER a agi comme un stimulus pro-thrombotique. La réduction brutale des pressions de remplissage gauches post-clip modifie l'hémodynamique d'un VD déjà défaillant, exacerbant la stase sanguine. Le taux de D-dimères initial très élevé (11,57 mg/L) laisse également supposer un état d'hypercoagulabilité subclinique. Si le risque de thrombose du ventricule gauche est documenté (1,1 % des cas), ce cas démontre que le versant droit ne doit pas être négligé.

L'étude présente des limites, notamment l'absence d'écho-Doppler veineux systématique en préopératoire pour exclure une thrombose veineuse profonde occulte et l'absence d'inhibiteurs de SGLT2 dans le traitement initial. Toutefois, la résolution complète des thrombi après 7 mois sous warfarine (INR cible 2.0-3.0) valide l'efficacité d'une anticoagulation orale ajustée face à cette complication rare.

Synthèse de l'étude

Ce rapport de cas documente la première observation de thrombus apicaux dans le ventricule droit (VD) chez un patient de 54 ans, 48 heures après une procédure TEER mitrale (2 clips XTR). Malgré une amélioration hémodynamique et une réduction de l'insuffisance mitrale, la dysfonction VD sévère préexistante (TAPSE 13 mm) et des D-dimères élevés (11,57 mg/L) ont favorisé une stase sanguine critique, finalement résolue après 7 mois d'anticoagulation ciblée sous warfarine (INR 2,0-3,0).

Concrètement, pour le praticien :

• Stratification du risque : Identifiez les patients avec cardiomyopathie dilatée et dysfonction VD sévère comme étant à haut risque thrombotique biventriculaire, particulièrement si les D-dimères sont élevés en préopératoire.
• Surveillance échographique ciblée : À J2 post-TEER, ne vous limitez pas au contrôle de la position des clips ; réalisez un balayage complet de l'apex du ventricule droit pour exclure une thrombose induite par les changements de charge brutaux.
• Arbitrage thérapeutique : En cas de thrombus VD post-procédure chez un patient stable, l'anticoagulation par AVK (type warfarine) constitue une stratégie de première ligne efficace pour obtenir une résolution complète à long terme.

Lexique technique de l'étude

TEER (Transcatheter Edge-to-Edge Repair) : Procédure de réparation mitrale percutanée bord à bord consistant à apposer les feuillets mitraux via un dispositif mécanique (clip) pour réduire une régurgitation sévère.

TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion) : Paramètre échocardiographique mesurant le déplacement longitudinal de l'anneau tricuspide pendant la systole ; utilisé ici pour quantifier le dysfonctionnement du ventricule droit (13 mm en préopératoire).

NT-proBNP : Marqueur biologique de l'insuffisance cardiaque reflétant le stress de la paroi ventriculaire ; le taux du patient a chuté de 13 000 pg/mL à 3 490 pg/mL après l'intervention.

Systolic flow reversal : Inversion du flux systolique dans la veine pulmonaire, identifiée par Doppler pulsé, témoignant d'une régurgitation mitrale hémodynamiquement significative avant le TEER.

Segments A2/P2 : Désignations anatomiques des parties centrales des feuillets mitraux antérieur (A) et postérieur (P) où les deux clips XTR ont été implantés dans ce cas clinique.

INR (International Normalized Ratio) : Indicateur standardisé de la coagulation sanguine utilisé pour le suivi de l'anticoagulation par warfarine, ciblé entre 2,0 et 3,0 pour la résolution du thrombus ventriculaire droit.

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