Contexte clinique : l'élargissement de l'offre TEER pour l'insuffisance mitrale
L'insuffisance mitrale (IM) sévère, lorsqu'elle n'est pas traitée, induit une morbi-mortalité majeure. Chez les patients à risque chirurgical prohibitif, la réparation bord à bord par voie transcathéter (TEER) s'est imposée comme une alternative mini-invasive de référence. Si le dispositif MitraClip domine le paysage clinique depuis 2003, l'émergence de nouvelles technologies comme le système PASCAL (Edwards Lifesciences) offre de nouvelles perspectives anatomiques. Ce cas clinique documente la première implantation du système PASCAL à Singapour et en Asie du Sud-Est, chez une patiente de 77 ans souffrant d'une IM dégénérative symptomatique (NYHA II) avec prolapsus du segment P2 et flail tip.
Objectif : valider la faisabilité du système PASCAL en conditions réelles
L'objectif de cette présentation est de rapporter le succès technique et clinique du système PASCAL Ace dans le traitement d'une pathologie valvulaire dégénérative complexe. Les auteurs visent à démontrer l'efficacité du dispositif dans la réduction immédiate de la régurgitation et à détailler ses spécificités ergonomiques par rapport au standard historique, notamment sa capacité de navigation et de préhension des feuillets sous guidage échocardiographique transœsophagien (ETO).
Hypothèses : flexibilité et réduction du stress tissulaire
L'étude repose sur l'hypothèse que le design spécifique du PASCAL — combinant un spacer central pour combler le déficit de coaptation et une structure flexible en nitinol — permet une réduction optimale de l'IM (grade trivial) tout en minimisant les contraintes mécaniques sur les feuillets valvulaires par rapport aux systèmes à fermeture mécanique rigide. Les auteurs postulent que cette flexibilité structurelle et la maniabilité du système de livraison Precision facilitent le traitement d'anatomies mitrales variées sans risque accru d'enchevêtrement cordage.
Méthodologie du rapport de cas
Ce rapport détaille la première intervention de réparation mitrale percutanée bord-à-bord (TEER) utilisant le système PASCAL à Singapour. L'étude adopte un design de rapport de cas clinique unique (case report) avec un suivi à un mois.
- Profil de la patiente : Femme de 77 ans présentant une insuffisance mitrale (IM) dégénérative sévère symptomatique (classe NYHA II), avec un prolapsus du segment P2 et un cordage rompu (flail tip). Les comorbidités incluaient une hypertension, une dyslipidémie et une PAPS élevée à 58 mmHg.
- Protocole opératoire : L'intervention a été réalisée sous anesthésie générale avec guidage par échographie transœsophagienne (ETO). L'accès vasculaire a été établi via la veine fémorale droite, suivi d'une ponction transseptale pour atteindre l'oreillette gauche.
- Dispositifs et implantation : Deux implants PASCAL Ace (6 mm de largeur) ont été positionnés de manière centrale au site du prolapsus P2. Le système de largage PASCAL Precision, composé d'une gaine de guidage et de cathéters orientables, a été utilisé pour manoeuvrer les implants.
- Critères d'évaluation : L'efficacité a été mesurée par le grade de l'IM résiduelle, le gradient d'entrée mitral (exprimé en mmHg) et l'amélioration fonctionnelle selon la classification NYHA. La fermeture vasculaire a été assurée par deux dispositifs Perclose ProGlide.
Résultats cliniques et efficacité comparative
L'intervention réalisée sur une patiente de 77 ans présentant une insuffisance mitrale (IM) dégénérative sévère (prolapsus P2 avec cordage flottant) a permis une correction immédiate et durable. Les résultats post-opératoires et le suivi à un mois confirment l'efficacité du système PASCAL Ace dans ce contexte anatomique spécifique.
| Paramètre Évalué | État Pré-opératoire | Résultat Post-procédure | Suivi à 1 mois |
|---|---|---|---|
| Sévérité de l'IM | Sévère (Grade IV) | Triviale | Triviale |
| Classe fonctionnelle NYHA | Classe II | N/A (immédiat) | Classe I |
| Gradient transmitral moyen | N/A | 3 mmHg | Stable |
| Pression systolique AP | 58 mmHg | N/A | N/A |
L'imagerie par échographie transœsophagienne (ETO) a confirmé la qualité de la prise des feuillets entre les palettes et les fermoirs (clasps) avant le largage des deux implants PASCAL Ace positionnés au centre du segment P2. La patiente a été extubée immédiatement après l'intervention et a pu déambuler dès le lendemain avant sa sortie de l'hôpital.
Données comparatives : PASCAL vs MitraClip
L'étude rapporte les conclusions de l'essai randomisé CLASP IID, comparant le système PASCAL au MitraClip chez des patients à risque chirurgical prohibitif. Les données à un an ne montrent aucune différence statistiquement significative entre les deux dispositifs sur les critères suivants :
- Mortalité toutes causes confondues.
- Taux d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque.
- Événements indésirables majeurs.
- Réduction du degré d'insuffisance mitrale.
Sur le plan technique, la conception du PASCAL se distingue par une structure flexible en nitinol permettant une fermeture passive et une adaptation aux mouvements des feuillets, contrairement à la fermeture mécanique rigide du MitraClip. L'utilisation du PASCAL Ace (6 mm de large) dans ce cas clinique a permis une navigation précise sans interférence avec l'appareil sous-valvulaire.
Analyse clinique : efficacité sur anatomie complexe
Ce premier succès clinique en Asie du Sud-Est confirme l'intérêt du système PASCAL dans le traitement de l'insuffisance mitrale (IM) dégénérative sévère, ici sur un prolapsus P2 avec flail tip. La réduction de la régurgitation de sévère à résiduelle (« trivial »), associée à un gradient de flux mitral satisfaisant de 3 mmHg, illustre la précision du dispositif. Pour le praticien, le passage d'une classe NYHA II à I en seulement un mois valide l'impact immédiat de cette technique mini-invasive sur la qualité de vie, même chez une patiente de 77 ans présentant des comorbidités significatives.
Apport technologique et différenciation
L'étude souligne les avantages ergonomiques du système PASCAL Precision. Contrairement à la fermeture active rigide du MitraClip, la structure en nitinol flexible du PASCAL permet une fermeture passive qui accompagne le mouvement naturel des feuillets. La présence d'un « spacer » central permet de combler l'espace de coaptation tout en réduisant le stress mécanique sur les tissus. De plus, la maniabilité indépendante des trois composants du système de largage facilite la navigation sous-valvulaire, limitant les risques d'enchevêtrement cordal, un point critique lors de l'implantation.
Limites et mise en perspective
Bien que les auteurs rapportent une issue clinique optimale, cette étude reste limitée par son caractère unique (n=1) et un suivi à court terme (1 mois). Les auteurs s'appuient toutefois sur l'essai randomisé CLASP IID pour rappeler que le dispositif PASCAL est comparable au MitraClip en termes de sécurité et d'efficacité à un an (mortalité toutes causes, hospitalisations pour insuffisance cardiaque). L'introduction de cette alternative permet désormais d'adapter le choix du dispositif à la morphologie spécifique de chaque patient.
Synthèse des résultats
Le premier cas de TEER via le système PASCAL en Asie du Sud-Est, réalisé sur une patiente de 77 ans présentant une RM dégénérative sévère, a permis de réduire la fuite à un stade trivial avec un gradient de 3 mmHg. Le suivi à un mois montre une amélioration clinique significative, la patiente passant de la classe NYHA II à I sans complication majeure.
Concrètement, pour le praticien :
- Gestion du stress tissulaire : Privilégiez le système PASCAL pour sa structure en nitinol flexible et son spacer central, conçus pour limiter les contraintes mécaniques sur les feuillets et combler les larges zones de non-coaptation.
- Précision de navigation : Profitez de la maniabilité du système de délivrance à trois composants pour des mouvements indépendants, ce qui sécurise le positionnement dans l'appareil sous-valvulaire et minimise le risque d'enchevêtrement des cordages.
- Élargissement de l'offre thérapeutique : L'intégration de ce système offre une alternative complémentaire au MitraClip, permettant d'adapter le choix du dispositif (flexible vs rigide, différentes largeurs de 6 à 10 mm) à la morphologie spécifique de chaque valve mitrale.
Source
- Titre original : Transcatheter mitral valve repair with the PASCAL precision system: First case in Singapore
- Auteurs : Ningyan Wong, Ignasius Aditya Jappar, Jack Wei Chieh Tan, See Hooi Ewe, Khung Keong Yeo
- Publication : Annals of the Academy of Medicine Singapore - 2025-10-08
- DOI : https://doi.org/10.47102/annals-acadmedsg.202590
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